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　『制吐薬適正使用ガイドライン 2023年10月改訂第3版』が発刊され、約2年が経過しようとしている。改訂による大きな変更点の一つは、“高度催吐性リスク抗がん薬に対するオランザピン5mgの使用を強く推奨する“ことであったが、今現在での医師や医療者への改訂点の普及率はどの程度だろうか。前回の取材に応じた青儀 健二郎氏（四国がんセンター乳腺外科 臨床研究推進部長）が、日本癌治療学会のWebアンケート調査「初回調査結果報告書」とケアネットがCareNet.com医師会員を対象に行ったアンケート「ガイドライン発刊から6ヵ月が経過した現在の制吐薬の使用状況について」を踏まえ、実臨床での実態や適正使用の普及に対する課題を語った。

　なお、日本癌治療学会は『制吐薬適正使用ガイドライン』普及率に関するWebアンケート調査（第2回）』を現在実施しており、医師・看護師・薬剤師の方々からのアンケート回答を募集している（回答期間は2025年8月22日まで）。

発刊6ヵ月後にはオランザピン処方の意義浸透か

　ガイドライン発刊直前に行われた日本癌治療学会による初回調査は、制吐療法の情報均てん化などの検討を考慮するため、論文等で公表されているエビデンスと実診療の乖離（Evidence-Practice Gap：EPG）の程度、職種、診療科、所属施設ごとの結果を解析した。その調査とケアネットが独自で行った調査を比較し、青儀氏は「乳がん治療での制吐薬処方に関し、われわれの初回調査ではFECでの4剤の処方率は16.8％だった。ガイドライン発刊から半年後の（CareNet.com）調査では、90％以上（該当レジメンを使用する全員に処方している：44％、患者背景を考慮して処方している：50％）であることが明らかとなり、オランザピンを推奨する意義が結果となってみられた印象」と話した。全体的にオランザピン処方の際に患者背景を考慮して処方していると回答した割合が多かった理由について、同氏は「糖尿病や耐糖能異常に加え、ふらつきのリスクを有する、睡眠薬を服用中の患者に処方しづいからではないか」とコメントした。

患者の吐き気への不安と医師の処方不安、優先順位を間違えてはいけない

　オランザピンが向精神薬の位置付けで使用される薬剤であることが処方を慎重にさせる要因と考えられるが、実際に処方医が感じる不安は「糖尿病に禁忌」「耐糖能異常」に対してであることが今回の調査から明らかになった。これについて同氏は、「すでに制吐薬としてステロイドを処方している患者はステロイドによる耐糖能異常リスクを有している。また、オランザピンが推奨される以前より化学療法中の耐糖能異常に対するフォロー不足は問題視されていたので、このフォロー体制をしっかり構築したうえで、オランザピン投与を行ってほしい」とコメント。「オランザピンの制吐薬としての有用性の理解が進めばこの問題はクリアできるのではないか」と有害事象の発生を観察、コントロールしながら使用する価値について説明した。ただし、禁忌とされる糖尿病患者への対応については、従来の3剤併用療法を行うことがガイドラインに示されている（CQ1「高度催吐性リスク抗がん薬の悪心・嘔吐予防として、3剤併用療法［5-HT3受容体拮抗薬＋NK1受容体拮抗薬＋デキサメタゾン］へのオランザピンの追加・併用は推奨されるか？」参照）。

　また、実臨床で多く経験する傾眠への具体的な対応策として、「推奨は5mgではあるが、今後、各施設での使用経験や研究などを基に日本人に適切な投与量を決定していきたい。たとえば、当院ではオランザピン5mgを処方する際、調節できるように2.5mg×2錠で処方している。薬剤師と相談し、副作用を回避しつつ制吐に対する効果が得られるのであれば、2.5mgで処方している」と述べた。

適切な制吐薬治療の普及に必要なツール

　学会側の調査項目の1つである患者報告アウトカム（Patient-Reported Outcome：PRO）の利用状況や頻度については、「PROについてはまだまだ開発途上。臨床研究などでPROを活用して有害事象を拾い上げることについては広がりつつある。さまざまなPROが出てきていることからも、今後の臨床研究に欠かせないツールになっていくことは間違いないだろう。患者の情報が一つひとつアップデートされて入ってくることが重要なポイント」と述べた。その一方で、PROには紙媒体のものとネット環境が必要なものがあるが、後者はセキュリティー問題やコスト面の影響がある。「紙媒体での評価にも十分な有用性が示されている。当院ではICI投与患者の免疫関連副作用（immune-related Adverse Events：irAE）に関する評価ツールを導入しているが、ネット導入のハードルが高いことから紙媒体で実施している」と述べ、「現状、PROが限られた施設や学会でしか利用されていないため、抗がん剤全般での利用を広めていくことが次の課題」と説明し、まずは紙媒体で評価を進めていくことを推奨した。

　最後に同氏は「制吐療法については、単に処方薬を増やすことが良いとは考えていない。次回の改訂までに綿密な使い分けができるようなエビデンスが出てくるのではないか」と締めくくった。

＜日本癌治療学会アンケート概要＞

調査内容：発刊直前と発刊1年後に同じ項目のアンケートを実施することで、ガイドラインによる診療動向の変化を調査
実施期間：2023年10月2～18日
調査方法：インターネット
対象：日本癌治療学会ほか、各学会（日本臨床腫瘍学会、日本サイコオンコロジー学会、日本がんサポーティブケア学会、日本放射線腫瘍学会、日本医療薬学会、日本がん看護学会）所属の1,276人

《CareNet.comアンケート概要》

調査内容：ガイドライン発刊から6ヵ月経過時点の制吐薬の使用状況について
実施期間：2024年5月23～29日
調査方法：インターネット
対象：20床以上の施設に所属するケアネット会員医師206人（乳腺外科：50人、血液内科：50人、呼吸器科：52人、消化器科：36人、外科：18人）

（ケアネット　土井 舞子）

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【参考文献・参考サイトはこちら】

日本癌治療学会：「制吐薬適正使用ガイドライン」普及率に関するWebアンケート調査（第2回）へのご協力のお願い

日本癌治療学会：『制吐薬適正使用ガイドライン 2023年10月改訂第3版』Web版公開のお知らせ

日本癌治療学会：「制吐薬適正使用ガイドライン2023年10月改訂第3版」Webアンケート調査 初回調査結果報告書

患者報告アウトカム（Patient-Reported Outcome:PRO）評価関連 特設ページ

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　HER2陽性乳がんの術前療法にアントラサイクリンを追加することによるベネフィットは、無作為化臨床試験において示されなかったが、炎症性乳がんにおける有効性は明らかになっていない。HER2陽性の炎症性乳がんを対象とした後ろ向き研究の結果、術前療法でのアントラサイクリン追加は病理学的完全奏効（pCR）との関連は示されなかったものの、疾患コントロール期間の延長に寄与する可能性が示唆された。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターの岩瀬 俊明氏らによるBreast Cancer Research and Treatment誌オンライン版2025年8月2日号への報告。

　2014～21年に、MDアンダーソンがんセンター、IBCネットワーク関連施設、ダナ・ファーバーがん研究所にて術前療法と胸筋温存乳房切除術を受けたHER2陽性原発性炎症性乳がん患者を対象に後方視的な検討が行われた。主要評価項目はpCR率、副次評価項目には、局所・領域再発までの期間（TLRR）、無イベント生存期間（EFS）、全生存期間（OS）が含まれた。単変量解析および多変量解析が、臨床的に関連する交絡因子を調整したうえで実施された。

　主な結果は以下のとおり。

・対象となった101例のうち、39例はドセタキセル＋カルボプラチン＋トラスツズマブ＋ペルツズマブ併用療法（TCHP）を受け、62例はドセタキセル＋トラスツズマブ＋ペルツズマブ＋ドキソルビシン＋シクロホスファミド併用療法（THP-AC）を受けた。追跡期間中央値は3.02年であった。
・pCR率は治療レジメン間で有意差を認めなかった（TCHP：48.7％vs.THP-AC：53.2％、p＝0.659）。
・年齢とエストロゲン受容体の状態で調整した多変量ロジスティック回帰分析において、pCR率と治療レジメンの間に関連はみられなかった。
・一方、多変量Cox比例ハザードモデルでは、THP-AC群においてTLRR（ハザード比[HR]：0.279、95％信頼区間[CI]：0.102～0.765、p＝0.0131）およびEFS（HR：0.462、95％CI：0.228～0.936、p＝0.032）が有意に良好であったが、全生存期間（OS）には差を認めなかった。

（ケアネット　遊佐 なつみ）

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【原著論文はこちら】

Iwase T, et al. Breast Cancer Res Treat. 2025 Aug 2. [Epub ahead of print]

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　monarchE試験において、高リスクHR+/HER2-早期乳がんに対する術後内分泌療法へのアベマシクリブ追加のベネフィットが示されているが、高リスク患者のサブグループごとの再発リスクの差異については不明である。そこで、国立がん研究センター中央病院の星野 舞氏らは自施設の症例を対象に、monarchEコホート1の適格基準（リンパ節転移4個以上、リンパ節転移1～3個で腫瘍径5cm超または組織学的グレード3）のサブグループ別に予後を解析したところ、ばらつきがあることが示された。Breast Cancer誌オンライン版2025年7月28日号に掲載。

　本研究は、2017年1月～2019年8月に国立がん研究センターで手術を受けたHR+/HER2-乳がん患者989例を後ろ向きに解析した。患者を非適格群（monarchEコホート1適格基準を満たさない）、N1＋＞5cm群（腫瘍径5cm超かつリンパ節転移1～3個）、N1＋G3群（組織学的グレード3かつリンパ節転移1～3個）、≧N2群（リンパ節転移4個以上）の4群に分け、無浸潤疾患生存期間（iDFS）、遠隔無病生存期間、全生存期間を含む生存アウトカムを、Kaplan-MeierモデルおよびCox比例ハザードモデルを用いて解析した。

　主な結果は以下のとおり。

・5年iDFS率は、非適格群94.7％、N1＋＞5cm群88.9％、N1＋G3群83.3％、≧N2群77.3％であった（p＜0.001）。
・多変量解析では、予後不良因子としてN1＋G3（ハザード比[HR]：3.38、p＝0.005）、≧N2（HR：3.39、p＜0.001）、術前化学療法（HR：2.71、p＝0.003）が同定された。

　これらの結果から著者らは、「HR+/HER2-乳がんにおける術後療法のベネフィットを最適化するために、個別のリスク評価が鍵となるだろう」とまとめている。

（ケアネット　金沢 浩子）

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【原著論文はこちら】

Hoshino M, et al. Breast Cancer. 2025 Jul 28. [Epub ahead of print]

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　HR+/HER2-の進行・再発乳がんに対して、CDK4/6阻害薬による治療直後の経口フッ化ピリミジン系薬剤（以下「経口5-FU」）は有望な選択肢になり得ることを、九州がんセンターの厚井 裕三子氏が第33回日本乳癌学会学術総会で発表した。

　HR+/HER2-の進行・再発乳がんの標準療法は、CDK4/6阻害薬と内分泌療法の併用療法である。乳癌診療ガイドラインにおいて、S-1やカペシタビンなどの経口5-FUは、HR+/HER2-の転移・再発乳がんの1次・2次化学療法として弱く推奨されているが、これらの推奨の根拠となる臨床試験はCDK4/6阻害薬が臨床導入される以前の試験であるため、CDK4/6阻害薬の前治療歴がない患者が対象となっている。そこで研究グループは、HR+/HER2-の進行・再発乳がんに対するCDK4/6阻害薬治療後の経口5-FUの治療効果を調査した。

　対象は、2018年1月～2023年12月に九州がんセンターにおいて、CDK4/6阻害薬による治療の直後に経口5-FUを投与されたHR+/HER2-の進行・再発乳がん患者40例であった。患者データをレトロスペクティブに診療録より抽出して解析した。治療成功期間（TTF）はカプランマイヤー法を用いて推定した。StageIV治療開始日または再発確認日からの観察期間中央値は4.8年（範囲：1.8～11.3）であった。

　主な結果は以下のとおり。

・年齢中央値は53歳、術後再発が82.5％、de novo StageIVが17.5％。内臓転移ありが87.5％で、転移部位が1ヵ所は17.5％、2ヵ所は35.0％、3ヵ所以上は47.5％。進行・再発に対する内分泌療法が1ラインだったのは15.0％、2ラインは37.5％、3ライン以上は47.5％。経口5-FUの前に投与されたCDK4/6阻害薬はアベマシクリブが97.5％で、CDK4/6阻害薬の治療期間中央値は13.0ヵ月（範囲：2.1～37.9）。投与された経口5-FUは、S-1が95.0％、カペシタビンが5％。7例がS-1継続中。
・経口5-FUのTTF中央値は13.3ヵ月（範囲：1.2～28.9、95％信頼区間：7.4～13.9）であった。
・完全奏効（CR）が0％、部分奏効（PR）が37.5％、安定（SD）が40.0％、病勢進行（PD）が22.5％であった。
・Grade3以上の有害事象は17.5％（7例）に発現した（好中球減少症2例、貧血2例、ALT上昇2例、浮腫1例）。いずれも減量によってマネジメントが可能であり、治療中止に至った症例はなかった。
・単変量解析では、経口5-FUの治療効果の持続期間に関する有意な因子は認められなかった。内臓転移のない症例は、内臓転移のある症例に比べて持続期間が長い傾向にあったが、統計学的な有意差は認められなかった（ハザード比：0.44、p＝0.089）。

　厚井氏は考察として、本研究における経口5-FUのTTF（13.3ヵ月）は他のランダム化比較試験で示されたTTF/無増悪生存期間と類似した結果であったことに言及したうえで、「益と害のバランスを考慮する必要があるが、経口5-FUはCDK4/6阻害薬後の化学療法の選択肢になり得る」とまとめた。

（ケアネット　森）

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　再発または転移を有するHER2陽性乳がん患者を対象に、日本の実臨床下においてトラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）の中止直後に実施した治療レジメンの分布、有効性、間質性肺疾患（ILD）の発現率を検討したEN-SEMBLE試験の結果を、名古屋市立大学の能澤 一樹氏がESMO Open誌2025年8月号で報告した。その結果、患者の73％がT-DXd中止直後の治療として別の抗HER2療法をベースとした治療を受けており、有害事象（AE）のためにT-DXdを中止した患者や奏効を得られた患者では抗HER2療法を逐次的に行うことで利益を得られる可能性があることを明らかにした。

　対象は、特定使用成績調査に登録し、再発または転移を有するHER2陽性の乳がんに対して、2020年5月25日～2021年11月30日にT-DXdの投与を開始したものの中止し、後治療を開始した患者であった。評価項目は、T-DXd中止直後の治療レジメンの分布、リアルワールドにおける無増悪生存期間（rwPFS）、治療成功期間（rwTTF）、後治療までの期間（rwTTNT）、全生存期間（OS）、ILD発現率などであった。追跡期間中央値は12.0（範囲：0.3～36.2）ヵ月。

　主な結果は以下のとおり。

・解析には664例の患者が含まれた。
・T-DXdによる治療の前に受けた全身治療は、トラスツズマブ（93.4％）、ペルツズマブ（90.5％）、トラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）（91.3％）などであった。前治療ライン数中央値は3であった。
・T-DXdの投与期間中央値は8.1ヵ月であった。T-DXd中止理由は病勢進行が67.5％、ILDが22.0％、その他のAEが5.1％であった。
・T-DXd直後の後治療開始時点の患者背景は、年齢中央値60歳、ECOG PS 0/1が86.9％、内臓転移ありが79.8％、脳転移ありが23.0％であった。
・T-DXd直後の後治療として、抗HER2療法を受けたのは73.2％であり、内訳は抗HER2抗体が54.4％、HER2チロシンキナーゼ阻害薬（HER2-TKI）が17.0％、T-DM1が1.8％であった。
・後治療としての（1）全体、（2）抗HER2抗体、（3）HER2-TKI、（4）T-DM1の主な結果は以下のとおり。
　【rwPFS中央値】（1）4.1ヵ月、（2）4.1ヵ月、（3）4.3ヵ月、（4）2.6ヵ月
　【rwTTF中央値】（1）3.8ヵ月、（2）3.9ヵ月、（3）4.2ヵ月、（4）2.0ヵ月
　【rwTTNT中央値】（1）5.0ヵ月、（2）5.1ヵ月、（3）5.3ヵ月、（4）3.0ヵ月
　【OS中央値】（1）16.2ヵ月、（2）17.2ヵ月、（3）16.3ヵ月、（4）9.3ヵ月
・抗HER2抗体vs.HER2-TKIのrwPFSとOSの結果に有意差は認められなかった。
・全体集団におけるT-DXdの中止理由別の転帰は、ILDを含むAEによりT-DXdを中止した患者は、病勢進行によりT-DXdを中止した患者よりも良好であった。
　【病勢進行による中止】rwPFS中央値：3.5ヵ月、OS中央値：12.0ヵ月
　【全AEによる中止】rwPFS中央値：7.3ヵ月、OS中央値：32.4ヵ月
　【ILDによる中止】rwPFS中央値：7.2ヵ月、OS中央値：32.4ヵ月
　【ILD以外のAEによる中止】rwPFS：10.2ヵ月、OS中央値：未到達
・T-DXd直後の後治療でILDは664例中10例（1.5％）に発現した。T-DXd治療中にILDが発現し、後治療でILDが再発/増悪したのは155例中5例（3.2％）であった。

（ケアネット　森）

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【原著論文はこちら】

Nozawa K, et al. ESMO Open. 2025;10:105511.

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　乳がん治療においては、近年、術前化学療法（NAC）の高い完全奏効率から手術のde-escalationが期待されるようになり、なかでも腋窩リンパ節郭清（ALND）省略はQOLを改善する。第33回日本乳癌学会学術総会で企画されたパネルディスカッション「腋窩リンパ節郭清省略はどこまで進む？」において、昭和医科大学の林 直輝氏が腋窩リンパ節郭清省略の現状と課題について講演した。

最近のトピック、SNB省略とASCOガイドライン

　ALNDのde-escalationは、リンパ浮腫などの合併症を減らすメリットと、不十分な局所コントロールが予後を悪化させるリスクがあるため、そのバランスが非常に大事である。その対応は、手術先行かNAC実施か、臨床的腋窩リンパ節転移陰性（cN0）か陽性（cN+）か、さらにそれが消失したかどうかによって変わるため、非常に複雑である。

　手術先行の場合は、最近、ホルモン受容体（HR）陽性例において、cN0の場合はセンチネルリンパ節生検（SNB）そのものを省略可能であることが示された（SOUND試験、INSEMA試験）。また、SNBを実施する場合、病理学的リンパ節転移陽性（pN+）でも、センチネルリンパ節転移が2個以下の場合はALNDを省略可能であることが示唆されている（ACOSOG Z0011試験）。

　SOUND試験およびINSEMA試験に基づいて、ASCOの早期乳がんにおけるSNBに関するガイドラインが2025年4月に改訂され、腫瘍径2cm以下、術前超音波検査でN0、50歳以上、閉経後、グレード1～2、HR陽性、HER2陰性で、乳房温存術後に放射線治療を受ける予定の患者はSNBを省略できるという選択肢ができた。自施設（昭和医科大学）においても、ASCOガイドラインに準じて、腫瘍径2cm以下、50歳以上の閉経女性、グレードの低いHR陽性、放射線治療を伴う部分切除予定の患者に対してSNB省略を開始している。ただし、適応を絞ったうえで、患者とよく相談し実施しているという。

ALNDのde-escalationの2つのコンセプト、TASとTAD

　次に林氏は、N+症例にNACを実施してALNDを省略するde-escalationの方法としてTailored axillary surgery（TAS）とTargeted axillary dissection（TAD）を解説し、これらによる試験を紹介した。TASはNAC後に最小限の転移リンパ節を摘出して腫瘍量を減らす方法で、TADはNAC後に事前にクリップを留置しておいた転移リンパ節の摘出とSNBを行う方法である。

　手術先行の場合、cN+症例に対してALNDとTASの選択肢があり、TASについてはTAXIS試験のほか、JCOGでも現在HR陽性乳がんにおける試験が進行中で、結果が待たれる。

　一方、NACによる腫瘍消失はHER2陽性やトリプルネガティブ乳がんで意味があるという。NACでycN0になった場合はTADとSNB単独の選択肢があるが、SNB単独では偽陰性率が高い。TADによる効果を検証したSenTa試験では、3年無浸潤がん生存率がTAD群91.2％、腋窩郭清群82.4％、腋窩再発率がTAD群1.8％、腋窩郭清群1.4％と同様であった。わが国でも、林氏らのN+患者におけるNAC後ALND省略を検討する多施設共同LEISTER試験が進行中である。SNB単独においても、前向き試験のSENATURK OTHER-NAC試験、後ろ向き試験のKROG21-06試験とI-SPY2試験の結果、SNB単独でも予後が良好である結果も出ている。また、前向き試験のSenTa試験でTADをSNBと実施した場合に治療効果が大きいことが報告されている。

ALNDのde-escalationにおけるポイントと臨床での課題

　林氏は、ALNDのde-escalationで重要なポイントとしてエビデンスとなる試験のデザインを挙げ、前向き試験なのか、無作為化されているか、サンプルサイズ、適応のサブタイプが非常に大事であると述べた。また、ベースラインでのリスクが重要であることから、NAC前のリンパ節のステータスが正確に評価されているか、また、もともとたくさんのリンパ節に転移していた患者を同じように扱っていくのか、という点を挙げた。

　最後に林氏は、de-escalationにおける臨床での課題として、長期予後への影響、適切なフォローアップ頻度と方法（どのモダリティで、何ヵ月おきに、いつまでフォローするか）が確立されていないことを挙げ、さらに、保険が適用されないことやTAS/TADの方法の標準化ができていないことを指摘し、「患者さんが何を求めるのか、何をしてあげるべきかをバランスよく考えたうえで、エビデンスをしっかり積み重ねて評価していく必要がある」と述べた。

（ケアネット　金沢 浩子）

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　2025年6月、7年ぶりの改訂版となる「乳癌取扱い規約 第19版」が発行された。第33回日本乳癌学会学術総会では委員会企画として「第19版取扱い規約の改訂点～臨床編・病理編～」と題したセッションが行われ、各領域の改訂点が解説された。本稿では、臨床編について解説した静岡がんセンターの高橋 かおる氏による講演の内容を紹介する。

腫瘍占居部位の略号表記、T4所見について再整理

　日本の取扱い規約で用いられている腫瘍の局在を示すA～Eの略号について、日本独自の略号のため海外では通じず、不要ではないかという議論が以前から行われてきた。今回の改訂でも議論されたが、日本では長く使われており、簡潔で記載にも便利なことから引き続き規約に掲載することとし、対応する英語表記（UICCのAnatomical Subsites）を明記、ICDコードと齟齬のあったC‘～E‘が修正され、E、E’の区別がわかる記載も追加された（下線部分が変更点）：
C‘：腋窩尾部（C50.6/Axillary tail）
E：中央部（C50.1/Central portion）
　 乳頭乳輪の下に位置する乳房中央部
E‘：乳頭部および乳輪（C50.0/Nipple）
　 乳頭乳輪部の皮膚

　臨床所見については、第18版まではT4の定義について解釈が分かれる記載となっていた。そこで今版では、「T4所見は浮腫、潰瘍、衛星皮膚結節の3つであり、皮膚固定や発赤はT4に入らない」ということがわかるような記載に変更された。またT4所見としての潰瘍について、クレーター形成の有無は問わないという意図で「潰瘍（皮膚が欠損して病変が露出した状態）」と追記された。

病理編でPaget病の定義が変更、臨床医も注意が必要

　臨床T因子の表について変更はなく、注釈の表現が下記のとおりいくつか整理された。

・原発巣の評価方法（注1）：T因子の判断材料として、従来の視触診、画像診断に、針生検を追加
・Tis（注4）：病理編のPaget病の定義が「乳頭・乳輪部および周囲表皮に限局したものをPaget病と主診断、乳房内に連続性に非浸潤癌を伴う場合は非浸潤癌と主診断し、Paget病の存在は所見に記入する」と変更されたことを受け、臨床編の注釈も「Paget病のほとんどはTisに分類される。まれに乳頭・乳輪部の真皮に微小浸潤もしくはそれを越える浸潤を伴うものがあり、その場合は浸潤径に応じたT分類を採用する」と変更された。
・T0（注5）：「視触診、画像診断で原発巣を確認できない場合。腋窩リンパ節転移で発見され乳房内に原発巣を認めない潜在性乳癌などがこれに相当する」と記載を整理
・T4（注7）：臨床所見と同様、T4の定義をわかりやすくするために、「真皮への浸潤のみではT4としない、T4b～T4d以外の皮膚のくぼみ、乳頭陥没、その他の皮膚変化は、T1、T2またはT3で発生してもT分類には影響しない」というUICCの注にある内容が追加された。
・T4d（注8）：第18版までの注釈では冒頭に「炎症性乳癌は通常腫瘤を認めず」とあったことから、腫瘤を認めないことが炎症性乳癌の必須要件のように読めてしまうという指摘があったため、「炎症性乳癌は、皮膚のびまん性発赤、浮腫、硬結を特徴とし、その下に明らかな腫瘤を認めないことが多い」と表現を変更

　高橋氏はPaget病の定義の変更について、これまでPaget病と診断していた病変のうち、多くが今後は非浸潤性乳管癌（Paget病変を伴う）と診断されることとなり、Paget病の診断は減るであろうと指摘し、病理編の変更について臨床医も一度は目を通してほしいと話した。

　臨床N因子についても表の変更はなく、T因子と同様に、判定材料として、従来の視触診、画像診断に、細胞診や針生検が追加されたほか、内胸リンパ節について第何肋間かを表記する場合の簡略な方法として、「Imの次に（）で数字を記載する」こととした。

「早期乳癌は切除可能乳癌（Stage 0～IIIA）を指す」と定義

　第18版までは「Stage 0・Iを早期乳癌とする」と定義していた。これは、検診等における早期発見の概念には適していたと思われるが、国際的な臨床試験や乳癌診療ガイドラインとの整合性を考慮し、第19版では「早期乳癌は切除可能乳癌（Stage 0～IIIA）を指す」と定義が変更された。高橋氏は私見として「検診が目的とする“早期発見”は、“早期乳癌の発見”ではなく、乳癌を0期やI期などの早い段階で見つけることだと考えればよいのではないか」と話した。ただし、検診成績の評価などの際には、“早期乳癌の比率”といった表現は誤解を招く恐れがあり、今後は“0期・I期の比率”などの表現に変えていく必要があるとした。

治療の進歩に合わせて第2章を変更

　第2章の治療の記載法については、乳房の術式の1つとして新たに保険適用されたラジオ波焼灼術（RFA）が追加された。

　リンパ節の切除範囲の表については、英語表記を追加するなど整備し、新たな項目として腋窩リンパ節サンプリング（AxS）を加えた。また、「Rotterリンパ節は郭清しない場合でもレベルIIまで郭清、Ax（II）としてよい」という注釈が加わり、新たな手法であるTargeted Axillary Dissection（TAD）およびTailored Axillary Surgery（TAS）についても、“付記”という形で追加されている。

　再建の術式については、日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会の用語委員からの助言を受けて、再建方法として腹直筋皮弁（有茎）、腹直筋皮弁（遊離）、深下腹壁動脈穿通枝皮弁、大腿深動脈穿通枝皮弁を加え、英語表記も追加された。

　手術以外の治療法では、免疫療法が、薬物療法の一項目として追加された。

（ケアネット　遊佐 なつみ）

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　高リスク早期トリプルネガティブ乳がん（TNBC）患者において、ペムブロリズマブ＋化学療法による術前療法およびペムブロリズマブによる術後療法は、術前化学療法単独と比較して、病理学的完全奏効（pCR）割合および無イベント生存期間（EFS）を統計学的有意に改善し、7回目の中間解析報告（データカットオフ：2024年3月22日）において全生存期間（OS）についてもベネフィットが示されたことが報告されている（5年OS率：86.6％vs.81.7％、p＝0.002）。今回、7回目の中間解析の日本におけるサブグループ解析結果を、がん研究会有明病院の高野 利実氏が第33回日本乳癌学会学術総会で発表した。

・対象：T1c、N1～2またはT2～4、N0～2で、治療歴のないECOG PS 0/1の高リスク早期TNBC患者（18歳以上）
・試験群：ペムブロリズマブ（200mg、3週ごと）＋パクリタキセル（80mg/m²、週1回）＋カルボプラチン（AUC 1.5、週1回またはAUC 5、3週ごと）を4サイクル投与後、ペムブロリズマブ＋シクロホスファミド（600mg/m²）＋ドキソルビシン（60mg/m²）またはエピルビシン（90mg/m²）を3週ごとに4サイクル投与し、術後療法としてペムブロリズマブを3週ごとに最長9サイクル投与（ペムブロリズマブ群）
・対照群：術前に化学療法＋プラセボ、術後にプラセボを投与（プラセボ群）
・評価項目：
［主要評価項目］pCR（ypT0/Tis ypN0）、EFS
［副次評価項目］全生存期間（OS）、安全性など

　主な結果は以下のとおり。

・日本で登録されたのは76例で、ペムブロリズマブ群に45例、プラセボ群に31例が割り付けられた。
・ベースラインの患者特性は、全体集団と比較してPD-L1陽性の患者が若干少なく（日本：ペムブロリズマブ群71.1％vs.プラセボ群74.2％/全体集団：83.7％vs.81.3％）、毎週投与のカルボプラチンの使用割合が高かった（日本：80.0％vs.77.4％/全体集団：57.3％vs. 57.2％）。また日本では、T3/T4の症例（24.4％vs.16.1％）およびリンパ節転移陽性の症例（53.3％vs.41.9％）がペムブロリズマブ群で多い傾向がみられた。
・5年EFS率は、ペムブロリズマブ群84.4％vs.プラセボ群73.2％、ハザード比（HR）：0.54、95％信頼区間（CI）：0.20～1.50であった（全体集団では81.2％vs.72.2％、HR：0.65、95％CI：0.51～0.83）。
・5年OS率は、ペムブロリズマブ群88.9％vs.プラセボ群86.5％、HR：0.82、95％CI：0.22～3.04であった（全体集団では86.6％vs.81.7％、HR：0.66、95％CI：0.50～0.87）。
・5年EFS率について、pCRが得られた症例ではペムブロリズマブ群95.8％（24例）vs.プラセボ群100％（15例）、pCRが得られなかった症例では71.4％（21例）vs.46.7％（16例）であった。
・5年OS率について、pCRが得られた症例ではペムブロリズマブ群95.8％vs.プラセボ群100％、pCRが得られなかった症例では81.0％vs.73.7％であった。
・Grade3～4の治療関連有害事象の発現率は、ペムブロリズマブ群82.2％vs.プラセボ群76.7％（全体集団では77.1％vs.73.3％）、うち治療中止に至ったのは24.4％vs.16.7％であった。プラセボ群と比較して多くみられたのは（全Grade）、貧血（75.6％vs.63.3％）、味覚障害（44.4％vs.23.3％）、皮疹（40.0％vs.10.0％）などであった。
・Grade3～4の免疫関連有害事象の発現率は、ペムブロリズマブ群20.0％vs.プラセボ群3.3％であった（全体集団では13.0％vs.1.5％）。

　高野氏は、日本のサブグループ解析結果について、症例数が少ないためこの結果をもって統計学的な判断はできないが、OSはグローバルの全体集団と同様にペムブロリズマブ群で良好な傾向を示したとし、EFSについても6年以上のフォローアップで引き続き有効な傾向を示しているとまとめた。また安全性についても、既知のプロファイルと同様の結果が確認されたとしている。

（ケアネット　遊佐 なつみ）

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　アロマターゼ阻害薬単剤またはCDK4/6阻害薬との併用による治療中もしくは治療後に病勢進行が認められた、ESR1変異陽性のエストロゲン受容体（ER）陽性HER2陰性（ER+/HER2-）進行乳がん患者において、経口選択的ER分解薬（SERD）imlunestrant単剤療法が、標準内分泌療法と比較して無増悪生存期間（PFS）を有意に延長したことが第III相EMBER-3試験の結果として報告されている。今回、同試験の日本人サブグループ解析結果を、千葉県がんセンターの中村 力也氏が第33回日本乳癌学会学術総会で発表した。

・対象：アロマターゼ阻害薬±CDK4/6阻害薬による治療中もしくは治療後（12ヵ月以内）に病勢進行が認められたER+/HER2-進行乳がん患者
・試験群（imlunestrant群）：imlunestrant単剤療法（1日1回400mg）
・試験群（imlunestrant＋アベマシクリブ群）：imlunestrant（1日1回400mg）＋アベマシクリブ（1日2回150mg）
・対照群（標準内分泌療法群）：治験医師がエキセメスタンまたはフルベストラントから選択
・評価項目：
［主要評価項目］治験医師評価によるPFS（ESR1変異陽性患者および全患者におけるimlunestrant群vs.標準内分泌療法群、全患者におけるimlunestrant＋アベマシクリブ群vs.imlunestrant群）
［重要な副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率（ORR）、安全性など
・データカットオフ：2024年6月24日

　主な結果は以下のとおり。

・79例が1：1：1の割合で無作為化され、imlunestrant群に31例、imlunestrant＋アベマシクリブ群に24例、標準内分泌療法群に24例が割り付けられた。
・ベースラインの患者特性は3群でバランスがとれており、おおむねグローバルの全体集団と同様であったが、ESR1変異陽性患者の割合は若干低かった（imlunestrant群35％vs.imlunestrant＋アベマシクリブ群17％vs.標準内分泌療法群25％）。また、CDK4/6阻害薬による治療歴を有する患者がグローバルでは6割程度だったのに対し、日本人集団では19％vs.29％vs.17％と少ない傾向であった。
・ESR1変異陽性患者における治験医師評価によるPFS中央値は、imlunestrant群11.1ヵ月vs.標準内分泌療法群7.0ヵ月（ハザード比[HR]：0.26、95％信頼区間[CI]：0.05～1.31）であった。
・全患者における治験医師評価によるPFS中央値は、imlunestrant群11.1ヵ月vs.標準内分泌療法群7.6ヵ月（HR：1.22、95％CI：0.59～2.50）、imlunestrant＋アベマシクリブ群11.2ヵ月vs.imlunestrant群11.1ヵ月（HR：0.75、95％CI：0.34～1.66）であった。
・測定可能病変を有する患者におけるORRは、全患者ではimlunestrant群13％（3/23例）vs.標準内分泌療法群5％（1/19例）、imlunestrant＋アベマシクリブ群17％（3/18例）vs.imlunestrant群15％（3/20例）、ESR1変異陽性患者ではimlunestrant群29％（2/7例）vs.標準内分泌療法群0％（NA）であった。
・Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）の発現率は、imlunestrant群10％vs.imlunestrant＋アベマシクリブ群61％vs.標準内分泌療法群13％であり、グローバルと比較してimlunestrant＋アベマシクリブ群での発現が多い傾向がみられた。同群における有害事象による減量・治療中止も日本人集団で多く（それぞれ61％、17％）、主に下痢やALT上昇によるものであった。
・Grade3以上のTRAEでimlunestrant＋アベマシクリブ群で多くみられたのは、ALT上昇（22％）、皮疹、白血球減少、好中球減少（いずれも13％）、下痢、AST上昇（いずれも9％）などであった。

　中村氏は、ESR1変異陽性のER+/HER2-進行乳がんに対するimlunestrant単剤療法はグローバルと同様に日本人集団でもPFSの改善が確認されたとし、良好な安全性プロファイルを示したとまとめている。なお、OS解析は進行中である。ESR1変異の有無を問わない全患者に対するimlunestrant単剤療法と比較したimlunestrant＋アベマシクリブ併用療法についても、グローバルと同様にPFSの数値的な改善がみられたとし、安全性はこれまでのアベマシクリブ＋内分泌療法併用でみられたプロファイルと同様で、imlunestrant併用による追加の毒性は示されていないとしている。

（ケアネット　遊佐 なつみ）

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　近年の乳がん治療の進歩によって、乳房部分切除術後の局所再発率と生存率が変化していることが推測される。また、乳房部分切除術の手技は国や解剖学的な違いによって異なり、国や人種の違いが局所再発リスクのパターンに影響する可能性がある。今回、聖路加国際病院の喜多 久美子氏らは、日本のリアルワールドデータを用いた多施設共同コホート研究で、近年の日本における乳房部分切除術後の局所再発率と予後、局所再発のリスク因子を検討し、第33回日本乳癌学会学術総会で報告した。本研究より、発症時若年、腫瘍径2cm以上、高Ki-67、脈管侵襲、術後療法や放射線療法を受けていないことが局所再発のリスク因子であり、術後療法はすべてのサブタイプで局所再発リスク低減に寄与することが示唆されたという。

　本研究は多施設共同後ろ向きコホート研究で、2014～18年に国内25施設でStage0～III乳がんで乳房部分切除術を受けた患者を登録した。評価項目は、局所再発率、無病生存期間（DFS）、全生存期間（OS）であった。

　主な結果は以下のとおり。

・計8,897例を登録し、平均年齢は57.1歳、99.8％がアジア系であり、59.4％がT1、51.0％がStage I、70.2％がER+/HER2-であった。治療は化学療法が31.1％、放射線療法は86.7％で実施されていた。切除断端陽性は7.3％にみられた。
・追跡期間中央値は6.6年で、10年局所再発率は4.6％、DFS率は86.2％、OS率は94.1％であった。
・局所再発率はStage I、DCIS、II、IIIの順に良好で、最も良好なサブタイプはER+/HER2-であった。
・切除断端陽性と放射線治療なしは局所再発と有意に関連していた。
・多変量解析の結果、以下の因子で局所再発リスクとの関連がみられた。
　- 発症時40歳未満・腫瘍径2cm以上・高Ki-67：ER+/HER2-で高リスクと関連
　- ER+：全集団で低リスクと関連
　- 脈管侵襲：トリプルネガティブで高リスクと関連
　- 術後療法：すべてのサブタイプで低リスクと関連
　- 術前化学療法：ER+/HER2-で高リスクと関連
　- 放射線療法：すべてのサブタイプで低リスクと関連
　- 内分泌療法（ER+/HER2-のみ）：低リスクと関連

　喜多氏は「直接比較はできないが、ヒストリカルデータと比較して局所再発率は改善しており、治療や放射線療法の進歩、術前画像診断技術の向上によるのではないか」と考察した。また、ER+/HER2-で術前化学療法を受けた患者で局所再発率が高かったことから、「EBCTCGメタ解析でも同様の傾向が観察されたため、とくにER+/HER2-において術前化学療法後の局所再発を減少させるため、慎重な手術計画が必要かもしれない」と指摘した。最後に喜多氏は、「近年におけるわれわれのデータはわが国の乳房部分切除術の予後が以前より改善していることを示しており、毎年多くの新規全身療法が導入されるなか、最適な手術戦略を検討する際には最新データを反映させる必要がある」と述べ講演を終えた。

（ケアネット　金沢 浩子）

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