提供元：CareNet.com/企画：協和企画
手術直後の女性患者への準強制わいせつ罪を問われた執刀医が、逮捕・勾留・起訴された事件。一審では無罪判決が言い渡されたが、検察は控訴し、争いは現在も続いている。この事件に関しては、ネットを中心として被害者とされる女性に対するバッシングと、医療者に対するバッシングがそれぞれ見られる。しかし、本件では「麻酔（注：本件ではプロポフォールやセボフルラン、笑気等が使用されていた）の影響で幻覚を体験した可能性がある」 として無罪判決が下されており、事件の本質からすると、女性も医師もある意味で被害者といえる。
担当弁護人の1人である水沼 直樹氏に、実際に法廷で論じられた2つの争点について、前・後編で解説いただく本企画。前編 に引き続き、今回は術後せん妄の有無についての裁判の経過と、このような事案を防ぐために考えられる医療安全対策を取り上げる。
後編：術後せん妄か否かをめぐり、何が争点となったのか
1.麻酔薬による術後せん妄の可能性
本件の良性腫瘍摘出術では、麻酔薬としてプロポフォール200mgのほか、笑気ガスとセボフルランを継続的に投与し、鎮痛薬としてペンタゾシン5mg、坐薬等を投与していました（患者：30代前半、体重約50kg）。
患者には、せん妄の準備因子の1つである脳の器質的障害は認められませんでしたが、誘発因子の1つとされる疼痛については、患者が術後に痛みを訴えています。また、直接因子とされる手術侵襲や上記の麻酔薬、オピオイド（ペンタゾシン）の使用も本件ではあります。
弁護側証人は、乳房手術は全身麻酔後の覚醒時せん妄リスクが高い（オッズ比：5.19）と報告1） されていることを証言し、また、検察側証人がせん妄の可能性が低い理由の1つとして若年者であることを挙げたことに対し、せん妄の発症には必ずしも年齢による有意差があるわけではないと証言しました。実際に、小児麻酔においても術後せん妄が問題となり2） 、学会等でも取り上げられていることも言及しています。
麻酔薬と性的幻覚の症例報告は世界中にあり3） 、プロポフォールについていえば、同薬により生々しい性的幻覚を見たという症例が世界中で報告されています4-7） 。
2.医師のDNAが患者の乳房に付着する可能性
執刀医は、手術前に病室で患者の両胸を触診し、術前マーキングを実施していました。また、手術室内でも再度触診し、上級医と術式確認をしながら切開部を狭めるため再マーキング（デザイニング）を行っています。これらの際、医師は通常どおり素手で触診しました。
3.裁判所の判断
患者が痛みを訴えていたことや術後にバイタルチェックを受けたこと等の記憶が無いこと、専門家の証言等を総合した結果、患者が「せん妄状態に陥っていた可能性は十分にあり、また、せん妄に伴って性的幻覚を体験していた可能性が相応にある」と判断しました。
また、現場に臨場した警察官が、左胸以外の他の部分からも付着物を採取していれば、何らかの事実が判明でき真相解明につながった可能性がある、という旨が述べられました。
さらに、検察官は医師が術前に撮影した写真（顔と胸が写っている）を根拠に、医師に性的興味があったと指摘しましたが、これらの写真は、すべてデザイニングされた写真でした。裁判所は、医師が医学的な目的以外で撮影したとはいえないと判断しました。詳細については、拙稿となりますが『医療判例解説 Vol.079』8） にも経緯をまとめています。
4.医療安全対策
この事件から得られた対策は、3つ考えられるでのはないでしょうか。1つは、患者の回診（とくに女性患者の回診）には、医療者１人で訪室しないことです。あらぬ疑いをかけられたり、また実際に犯行の機会を作ったりせずに済むからです。家族の立ち会いを求めるのも一案です。なお、男性看護師の場合はとくに複雑な問題をはらみますが、せめて術後間もない時期だけでも、男性が1人で訪室しないような工夫をすべきでしょう。
2つ目は、せん妄の診断基準としてはDSMやICD等がありますが、簡易版のスクリーニングツールも複数あります。CAMは、(1)急激な発症・症状の変動、(2)注意の障害、(3)解体した思考、(4)意識の障害の4項目から構成されるツールで、(1)(2)があり、かつ(3)または(4)があればせん妄と診断するという簡便なツールとなっています。これらを活用し、患者のせん妄を早期に医療機関が把握し、放置しないことが重要です。
最後に、せん妄の可能性を患者や家族に対して、あらかじめ説明しておくことも重要です。英国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインや、厚生労働省制作の、せん妄に関する啓発動画9） を活用することも一案かと思います
【参考】
1） Lepousé C et al. Br J Anaesth. 2006;96:747-53. Morgan E et al. Plast Reconstr Surg. 1990;86:475-8; discussion 479-480. Schneemilch C et al. Anaesthesist. 2012 ;61:234-41. Balasubramaniam B et al. Anaesthesia. 2003;58:549-53. Yang Z et al. J Anesth. 2016;30:486-8. Martínez Villar ML et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;47:90-2. Marchaisseau V et al. Therapie. 2008;63:141-4. 厚生労働省委託緩和ケア普及啓発事業企画制作/日本サイコオンコロジー学会企画制作協力.『あれ？いつもと様子が違う＝せん妄とは？』
講師紹介
水沼 直樹 ( みずぬま なおき ) 氏
[略歴]
東北大学法学部・日本大学大学院法務研究科卒業。
前編はこちら
バックナンバー
6 「乳腺外科医事件」再度の無罪判決と医療現場への示唆
5 「乳腺外科医事件」最高裁判決を受けて～担当弁護人の視点から
4 「乳腺外科医事件」控訴審、逆転有罪判決の裏側～担当弁護人による「判決の争点」解説～【後編】
3 「乳腺外科医事件」控訴審、逆転有罪判決の裏側～担当弁護人による「判決の争点」解説～【前編】
2 「乳腺外科医事件」裁判の争点 【後編】
1 「乳腺外科医事件」裁判の争点 【前編】
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