投稿者: 宮路　留美子

[ レポーター紹介 ]
山下 奈真（やました なみ ）

2002年3月　東北大学医学部卒業
2002年4月　麻生飯塚病院（初期研修医、外科系後期研修医、外科医員）
2008年4月　済生会福岡総合病院 外科
2009年4月　九州大学大学院医学系研究科外科系専攻博士課程
2013年4月　九州大学大学院　消化器・総合外科　乳腺グループ
2015年4月　九州大学大学院　九州連携臨床腫瘍学
2017年4月　九州大学大学院　消化器・総合外科　乳腺グループ
2019年6月　Dana-Farber Cancer Institute（DFCI）, Medical Oncology, Postdoctoral fellow

　一般外科・乳腺外科での臨床医としての経験、大学院進学を経て、米国Dana-Farber Cancer Instituteに留学中の山下 奈真氏に、米国での研究環境、キャリア構築、ボストンでの生活などについてレポートいただきます。第4回では米国での研究を取り巻く状況についてお伺いしました。

　

給料はどこから？米国のラボ運営事情

　2022年1月初旬現在、COVID-19オミクロン株が猛威を振るい、毎日マサチューセッツ州だけで新規に2万人が感染している状況です。まだまだCOVID-19との戦いは終わりそうにありません。

　今回は米国での研究を取り巻くエコシステムに焦点を当てたいと思います。まず米国と日本で最も異なるのは、米国ではラボで雇用されている人の給料がグラントで賄われている点です。現在所属している、ハーバード大学および関連施設では100％、PI（principal investigator）の持つグラントより私達の給料が支給されています。大学によっては70％前後、教育目的という名目で大学が支給する場合もあるようです。つまり、グラント更新が続かなければ、雇用されているポスドクに加え、PI自体にも給料が払えなくなり、ラボが存続できないシステムとなっています。通常PIは複数の単独PIグラントに加え、co-PIグラント（複数のPIが共同で獲得するグラント）を並走させ、ラボを運営しています。グラントを循環させるには、もちろん仮説・新規性も重要ですが、計画実現性がかなり重視されており、獲得したグラントで次の更新までには論文発表の目処が立っていないと更新は厳しくなります。

　

ポスドクの立ち位置とその後の進路

　現実はかなり厳しく、ポスドクのうち、ファカルティポジションにつける研究者はCell, Nature, Science（CNS）のfirst authorで10％、そうでなければ2％と言われています（Nature 584, 315, 2020）。また普段の研究では、グラントが自分たちの雇用に直結しますので、グラントシーズンに合わせて、効率的に基礎データを取りに行く瞬発力もトレーニングされていきます。このような厳しいエコシステムのなか、一緒に働いているポスドクとは戦友のような絆が育まれています。

日本人を含む外国人研究者を取り巻く状況は？

　さて日本人ポスドクはというと、日本も研究費獲得は難しいですが、米国留学した外国人が米国でグラント獲得をするとなると、すでにハンデがある状況であるということを認識しておかなければなりません。日本人を含め、アメリカ永住権を持っていない外国人ポスドクは申請できるグラントが限られます。例えば、将来性のあるポスドクが獲得できるNIH F32 Postdoctoral Fellowshipは“U.S. citizen or permanent resident, with research or clinical doctoral degree.“と記載がされており、アメリカ国籍もしくは永住権を持っている学位取得者に限られています。

臨床と研究の両立

　医師が研究するという点では、米国はPhysician-scientistsというポジションがあります。研究をするために臨床のeffortを半分にして残り半分を研究に費やす（年間を6ヵ月ずつにするか、一日を午前・午後に分けるかさまざまな方法があります）というものです。研究を続行するにはエネルギーと時間が必要であり、このようなポジションは医療の発展という意味でも肝要なのではないかと思っております。医師が日頃の臨床から得た疑問をbenchに落とし込み、それを検証し、臨床に還元するシステム作りが今後ますます重要になってくるのではないでしょうか。

　

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提供元：CareNet.com

本連載は、臨床研究のノウハウを身につけたいけれど、メンター不在の臨床現場で悩める医療者のための、「実践的」臨床研究入門講座です。臨床研究の実践や論文執筆に必要な臨床疫学や生物統計の基本について、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや、実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、解説していきます。

　

コクラン・ライブラリー～該当フル・レビュー論文を読み込んでみる2

　今回は前回に引き続き、われわれのリサーチ・クエスチョン（RQ）のブラッシュアップに参考となりそうな、コクラン・ライブラリーの検索で挙がった2編目のフル・レビュー論文（下記）を読み込んでみましょう。

・Protein restriction for diabetic renal disease（糖尿病性腎疾患に対する蛋白摂取制限）^1）

　このシステマティック・レビュー（systematic review：SR）に組み入れられたランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）は9編でした。

　末期腎不全（透析導入）というハードエンドポイント（連載第3回参照）についての解析に組み込まれたRCTは、前回読み込んだ非糖尿病の慢性腎臓病（Choronic kidney disease: CKD）患者を対象としたコクランSR^2）では6編（解析対象患者数1,814名）でしたが、今回取り上げたフル・レビュー論文^1）では1編（解析対象患者数72名）でした。したがって、複数の研究結果を統合するメタ解析は行われていませんが、下記のように1つのRCTで示された相対リスク（Rlative risk：RR）の点推定値と95％信頼区間（95% confidence interval：95％CI）は記述されています。

・0.6g/kg/標準体重/日の低たんぱく食群は対照群（通常食）と比較して末期腎不全（透析導入）または死亡に到るRRは0.23（95％CI：0.07～0.72）であった（筆者による意訳）。

　前回読み込んだ非糖尿病CKD患者における低たんぱく食の臨床効果を検証したフル・レビュー論文^2）では、末期腎不全（透析導入）というハードエンドポイントについては6編のRCT（解析対象患者数1,814名）をメタ解析し、

・低たんぱく食群（0.5～0.6g/kg/標準体重/日）の対照群（通常食）に対する末期腎不全（透析導入）に到るRRは1.05（95％CI：0.73～1.53）であった（筆者による意訳）。

　と述べています^2）。ここで着目したいのは、上述の2つの解析結果の95％CIの範囲の違いです。95％CIの範囲が狭いということは、その点推定値の精度の高さを示しており、解析対象患者数の増加によるメタ解析の「ご利益」のひとつです。

　さて、糖尿病性腎疾患に対する低たんぱく食の腎機能低下速度というサロゲートエンドポイント（連載第3回参照）についてはどうでしょうか。1型糖尿病患者のみを対象とした7編のRCT（解析対象患者数222名）を組み入れたメタ解析の結果^1）が下記のように報告されています。

・対照群（通常食）と比較した低たんぱく食群での推定糸球体濾過量（eGFR）低下速度の変化は0.1 ml/分/月（95％CI：0.1～0.3）であり、統計学的有意ではなかった（筆者による意訳）。

　eGFR 低下速度0.1ml/分/月の改善は統計学的にだけでなく臨床的にも有意でない僅かな変化だと考えます。前回取り上げた非糖尿病CKD患者を対象としたフル・レビュー論文^2）での結果も併せて、腎機能低下速度に対する低たんぱく食の効果は不確かであると言えるでしょう。

　下記はこれまでにブラシュアップしてきた、われわれのCQとRQ（PECO）です。

CQ：食事療法を遵守すると非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか
↓
P：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者
E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守
C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守
O：腎予後

　まだ、O（アウトカム）が「腎予後」と漠然としています。これまで見てきたコクランSRや個別のRCTでは、末期腎不全（透析導入）やeGFR低下速度の変化、というように明確に定義されていました。われわれのRQのOもこれらの先行研究に準じて、下記のように改訂することとします。

P：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者
↓
E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守
C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守
O：1）末期腎不全（透析導入）、 2）eGFR低下速度の変化　

　Oは1）プライマリと2）セカンダリに分けて設定されることが多くあります。一般的にプライマリなOはその研究で最もみたいOが置かれ、臨床的に重要なハードエンドポイントであればより望ましいかもしれません。セカンダリなOはプライマリの次に関心のあるOで、サロゲートエンドポイントが設定されることが多いかと思います。

　

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【 引用文献 】

• 1）Robertson L et al. Protein restriction for diabetic renal disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2007 Oct 17:CD002181
• 2）Hahn D et al. Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2020 Oct 29:CD001892.

講師紹介

長谷川 毅 ( はせがわ たけし ) 氏
昭和大学統括研究推進センター研究推進部門 教授
昭和大学医学部内科学講座腎臓内科学部門/衛生学公衆衛生学講座 兼担教授
福島県立医科大学臨床研究イノベーションセンター 特任教授

[略歴]
1996年昭和大学医学部卒業。
2007年京都大学大学院医学研究科臨床情報疫学分野（臨床研究者養成コース）修了。
都市型および地方型の地域中核病院で一般内科から腎臓内科専門診療、三次救急から亜急性期リハビリテーション診療まで臨床経験を積む。その臨床経験の中で生じた「臨床上の疑問」を科学的に可視化したいという思いが募り、京都の公衆衛生大学院で臨床疫学を学び、米国留学を経て現在に至る。

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（すべての写真・図表等の無断転載を禁じます。）

　

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本連載は、臨床研究のノウハウを身につけたいけれど、メンター不在の臨床現場で悩める医療者のための、「実践的」臨床研究入門講座です。臨床研究の実践や論文執筆に必要な臨床疫学や生物統計の基本について、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや、実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、解説していきます。

　

コクラン・ライブラリー―該当フル・レビュー論文を読み込んでみる

CQ：食事療法を遵守すると非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか
↓
P：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者
E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守
C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守
O：腎予後

　上記は、これまでブラッシュアップしてきた、われわれのCQとRQ（PECO）です。前回、コクラン・ライブラリーで”low protein diet”をキーワードに関連先行研究を検索したところ、読み込むべきフル・レビュー論文（Cochrane Reviews）として、下記の2編が挙げられました。

・Low protein diets for non‐diabetic adults with chronic kidney disease（慢性腎臓病を有する非糖尿病成人のための低たんぱく食）^1）

・Protein restriction for diabetic renal disease（糖尿病性腎疾患に対するたんぱく摂取制限）^2）

　文献1）の書誌情報を確認してみると、連載第11回でUpToDate®の活用法を解説した際に引用した文献^3）と論文タイトルが若干異なり、また筆頭著者名が変更され、出版年も2009から2020に変わっています。しかし、コクラン・ライブラリー収載フル・レビュー論文の固有IDであるCD番号（CD001892）は同一であり、文献1）は文献3）の「アップデート論文」であることに気が付きます。コクランでは新しいエビデンスを取り入れるために、定期的なフル・レビュー論文のアップデートを著者に求めています。コクラン・ライブラリーのホームページでこの最新のフル・レビュー論文^1）を見ると、タイトル、著者名の直下に、

Version published: 29 October 2020 Version history

　との記載があります。また、“Version history”には更新履歴のリンクが貼られており、クリックすると2000年11月出版の初版から、2006年4月、2009年7月^3）、2018年10月、そして2020年10月の最新版まで計5回にわたってアップデートされていることがわかります。

　連載第11回執筆時点（2021年8月）では UpToDate®では2018年10月および2020年10月のアップデート論文^1）はカバーされていないようでしたので、最新版^1）のフル・レビュー論文の内容をチェックしてみましょう。UpToDate®で引用されたバージョン^3）と比較すると、システマティック・レビュー（SR：systematic review）に組み込まれたランダム化比較試験（RCT：randomized controlled trial）は10編（解析対象患者数2,000名）から17編（解析対象患者数2,996名）に増えていました。また、UpToDate®で引用されたバージョン^3）では行われていなかった、低たんぱく食（0.5～0.6g/kg/標準体重/日）と超低たんぱく食（0.3～0.4g/kg/標準体重/日）の比較もなされています。その結果は下記の様に記述されています。

・超低たんぱく食は低たんぱく食と比較して末期腎不全（透析導入）に到るリスクは35％減少する（リスク比[RR]： 0.65、95％信頼区間[CI]：0.49～0.85）が、推定糸球体濾過量（eGFR）の変化に影響を及ぼすかは不明であり、死亡のリスク（RR：1.26、95％CI：0.62～2.54）にはおそらく差はなかった（筆者による意訳）。

　 われわれのリサーチ・クエスチョン（RQ） は0.5g/kg/標準体重/日未満という厳格な低たんぱく食の効果を検証しようとするものです。このRQにより役立つ先行研究からの知見が、UpToDate®では網羅されてない最新のフル・レビュー論文（Cochrane Reviews）で言及されていることに気が付きます。これまで述べてきたように、診療ガイドライン、UpToDate®、コクラン・ライブラリー、などの質の高い2次情報源を補完的に活用することにより、効率的で網羅的な関連先行研究のレビューを行うことができるのです。

　

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【 引用文献 】

• 1）Hahn D et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 29;10:CD001892.
• 2）Robertson L et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;CD002181.
• 3）Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev.2009 Jul 08;3;CD001892.

講師紹介

長谷川 毅 ( はせがわ たけし ) 氏
昭和大学統括研究推進センター研究推進部門 教授
昭和大学医学部内科学講座腎臓内科学部門/衛生学公衆衛生学講座 兼担教授
福島県立医科大学臨床研究イノベーションセンター 特任教授

[略歴]
1996年昭和大学医学部卒業。
2007年京都大学大学院医学研究科臨床情報疫学分野（臨床研究者養成コース）修了。
都市型および地方型の地域中核病院で一般内科から腎臓内科専門診療、三次救急から亜急性期リハビリテーション診療まで臨床経験を積む。その臨床経験の中で生じた「臨床上の疑問」を科学的に可視化したいという思いが募り、京都の公衆衛生大学院で臨床疫学を学び、米国留学を経て現在に至る。

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[ レポーター紹介 ]
山下 奈真（やました なみ ）

2002年3月　東北大学医学部卒業
2002年4月　麻生飯塚病院（初期研修医、外科系後期研修医、外科医員）
2008年4月　済生会福岡総合病院 外科
2009年4月　九州大学大学院医学系研究科外科系専攻博士課程
2013年4月　九州大学大学院　消化器・総合外科　乳腺グループ
2015年4月　九州大学大学院　九州連携臨床腫瘍学
2017年4月　九州大学大学院　消化器・総合外科　乳腺グループ
2019年6月　Dana-Farber Cancer Institute（DFCI）, Medical Oncology, Postdoctoral fellow

　一般外科・乳腺外科での臨床医としての経験、大学院進学を経て、米国Dana-Farber Cancer Instituteに留学中の山下 奈真氏に、米国での研究環境、キャリア構築、ボストンでの生活などについてレポートいただきます。第3回ではCOVID-19の流行によって大きな影響を受けた留学生活、その中で生まれた新たな活動についてお伺いしました。

　

留学中にまさかのCOVID-19

　COVID-19で世界中が未曽有の事態に陥った2020年。ボストンでは2020年3月23日から本格的なquarantineが開始されました。およそ3ヵ月は生活必需品の購入、運動目的の外出以外はできず、一日言葉を発することなく終わる日もたびたびありました。実験室も物品管理目的の入室しか許可されず、インキュベーターのCO₂供給も停止され、完全に実験ができない状況に陥りました。このような異常事態の中、研究をしに渡米したにもかかわらず、実験もできず、日本にいるときのように診療することもできず、自分の社会的存在意義が揺らぐ感覚を多くのポスドクが感じたことは確かです。

　

何かできることはないか、という想いからBC Tube誕生

　ただ、悪いことばかりではありませんでした。同僚の乳腺外科医の発案で、少しでも社会の役に立つことはできないかと皆で考え、多くの人に1）分かりやすさ、2）正確さ、3）アクセスしやすさを兼ね揃えたブレストアウェアネス・乳がんの医療情報を届けるという目的で「一般社団法人BC Tube」としてYouTubeチャンネル「乳がん大事典【BC Tube編集部】」で情報発信を開始しました。本取組の中心となる動画の制作は、複数名の乳がん専門医（コアメンバー)で十分に議論を行った上で行い、さらにコアメンバーとは独立した複数乳腺科医によるピアレビュー制を導入し、科学的妥当性を担保しています。

　市民・患者さんからなる後援会の事前視聴も加え、内容の理解しやすさにも配慮した上で最終的に動画のアップロードを行いました。これはまさにPPI（Patient and Public Involvement）：患者・市民参画の実践により医療の受け手、いわば当事者である患者や市民の声を医学研究や臨床試験の分野に取り入れることで、より良い医学・医療を実現しようという試みです。

　昨日までの普通を突如失い、今何ができて、今何をしなければいけないのか？ COVID-19とボストン留学がなければ考えもしなかったことでしょう。今日できることを一つづつ丁寧に積み上げていきたいと思います。

　　

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【参考】

• 1）一般社団法人BC Tubeホームページ
• 2）YouTubeチャンネル「乳がん大事典」