一般外科・乳腺外科での臨床医としての経験、大学院進学を経て、米国Dana-Farber Cancer Instituteに留学中の山下 奈真氏に、米国での研究環境、キャリア構築、ボストンでの生活などについてレポートいただきます。第2回では留学先のDFCIの研究環境や、実際の研究生活についてお伺いしました。
Dana-Farber Cancer Instituteはどんなところか
ボストンはハーバード大学、マサチューセッツ工科大学（MIT）、ボストン大学をはじめ、多くの学術機関が密集している学術都市です。とくにダウンダウンから少し離れたロングウッド・メディカルエリアにはハーバード大学医学部を中心にDana-Farber Cancer Institute（DFCI）、Boston Children’s Hospital、Beth Israel Deaconess Medical Center、Brigham And Women’s Hospitalといったハーバード大学関連医療施設がひしめくように建っています。
Dietary recommendations for patients with nondialysis chronic kidney disease
というタイトルのトピック本文が表示されます。この本文はWeb上で通読することも可能ですが、筆者はPDF形式のファイルで保存してから読み込むことが多いです。検索にヒットしたトピック本文のボリュームにもよりますが、最初から全文を精読することが時間的に厳しいこともあります。ざっくりとした内容を把握するために、まずはトピック本文末にある ”SUMMARY AND RECOMMENDATIONS” に目を通すことを、筆者はお勧めしています。
早速、このトピックの ”SUMMARY AND RECOMMENDATIONS” を読んでみましょう。すると、保存期（人工透析を受けていない）CKD患者に推奨される食事療法の基準としては、下記の項目に分類して論考されているようです。
“Among patients with eGFR <60 mL/min/1.73 m² who are not on dialysis and do not have nephrotic syndrome, we restrict daily protein intake to approximately 0.8 g/kg.” 「ネフローゼ症候群を発症していない糸球体濾過量（GFR）＜60mL/分/1.73m²未満の保存期CKD患者では0.8g/kg標準体重/日が推奨される （筆者による意訳） 。 」
2021年のテーマは“Equity: Every Patient. Every Day. Everywhere.”であった。COVID-19は世界中の日常を変えてしまったが、図らずも人種や地域によって受けられる治療に差があることを明らかにしてしまった。がん領域においても公平な治療は非常に重要な概念である（公平でないからこそテーマとなっている、ともいえる）。
生殖細胞系列BRCA1/2 遺伝子変異陽性（gBRCAmt）のHER2陰性転移乳がんに対しては、OlympiAD試験でオラパリブの主治医選択治療（化学療法）に対する無増悪生存期間（PFS）における優越性が示され、現在実臨床でも使用されている（Robson M, et al. N Engl J Med. 2017;377:523-533.）。オラパリブはPARP阻害薬であり、gBRCAmtの乳がん患者では合成致死と呼ばれる機序でがん細胞の細胞死を誘導する。
この発表では70遺伝子シグネチャでハイリスク、ローリスク、超ローリスクと分類された症例の予後を比較した。8.7年の観察期間中央値で、8年生存率はハイリスクで89.2％、ローリスクで94.5％、超ローリスクで97.0％であった。超ローリスクとローリスクの比較ではHR 0.65（95％CI：0.45～0.94）と、ローリスクと比較しても超ローリスクは非常に良い予後を有していた。8年乳がん特異的生存は超ローリスクで99.6％（ローリスクでは98.2％）であり、きわめて良好であった。超ローリスクであった症例の特徴として、50歳以上、リンパ節転移陰性、腫瘍径2cm以下、グレード1 or 2、ホルモン受容体陽性HER2陰性のサブタイプなどが挙げられた。16％は一切の術後治療を受けていなかった。
ホルモン受容体陽性HER2陰性転移乳がんでは、ホルモン療法とCDK4/6阻害薬の併用が標準治療となっている。PALOMA-3試験は術後内分泌療法、あるいは転移乳がんに対する内分泌療法中に増悪を認めた症例を対象に、パルボシクリブ+フルベストラントの優越性を検証した二重盲検化比較第Ⅲ相試験である。主要評価項目のPFSで優越性を示し、すでに本邦でも承認され日常臨床で使用されている。また、OSにおいては統計学的有意差を示せなかったものの、パルボシクリブ群で良好な傾向であった（Turner NC, et al. N Engl J Med. 2018;379:1926-1936.）。今回の発表はそのOSデータのアップデートである。
一般外科・乳腺外科での臨床医としての経験、大学院進学を経て、米国Dana-Farber Cancer Instituteに留学中の山下 奈真氏に、米国での研究環境、キャリア構築、ボストンでの生活などについてレポートいただきます。第1回ではご自身が留学を決めた経緯から、留学に備えて行った準備がどのようなものだったか、お伺いしました。
臨床医が研究をする意味とは？
臨床医である私が、なぜ研究をしようと思うようになったのか？ 臨床医が研究するということの意義を少し考えてみたいと思います。もともと大学時代より基礎研究に興味がありました。ただし、ライフワークにできるかどうか？ という点については懐疑的ではあったので、大学3年、6年時に海外での基礎研究とはどういったものなのかを体験する目的で米国のCold Spring Harbor Laboratory, Massachusetts Institute of Technologyに短期間でしたが研究留学をしたところ、当時の指導医のお陰もあり、基礎医学に対する畏怖の念はありつつも、いつか基礎研究を行ってみたいと思うようになりました。ただ、もう少し、臨床での問題点を自分なりに明らかにし、それを解決できたらと考えたため、臨床への道を歩み始めました。
“Tangri et al. developed and validated clinical prediction models (CPMs) for the progression of CKD at stages 3–5 to ESKF, using data from two Canadian cohorts of patients referred to nephrologists.2）”
“Quach 2016 published a non‐Cochrane systematic review that involved a meta‐analysis of nine studies (829 patients) testing the safety and efficacy of aldosterone antagonists in people receiving dialysis9）”
“Indeed, since completion of the review by Quach 2016, a new, large RCT (n = 258) has been published, which assesses the long‐term (two years) effects and adverse events in this population10）.”
2009年3月 信州大学医学部医学科卒業 2009年4月 JA長野厚生連長野松代総合病院初期臨床研修 2011年4月 信州大学医学部外科学教室医員 2013年4月 信州大学医学部外科学教室乳腺内分泌外科学分野医員 2017年3月 信州大学大学院医学系研究科修了 博士号（医学）取得 2018年8月 Roswell Park Comprehensive Cancer Center, Center for immunotherapy, Postdoctoral fellow 2020年8月 信州大学医学部外科学教室乳腺内分泌外科学分野診療助教
外科医としてキャリアをスタート後、米国Roswell Park Comprehensive Cancer Centerに基礎研究留学され、現在は帰国して信州大学外科学教室で乳腺内分泌外科学分野の診療助教として勤務する大場 崇旦氏に、日米の研究環境の違い、帰国後のキャリアプランニングなどについてレポートいただきます。第4回では帰国後のキャリアの考え方や、留学を経て変わったことについてお伺いしました。
留学を経て変わったことは、グローバルな視点から日本の置かれている現状を意識できるようになったことがまず挙げられると思います。日本で生まれ、日本で生活していると、あまり不自由なこともなく生活できてしまうためか、未だに「Japan as No.1」の時代が続いているのではと錯覚してしまうこともありますが、少なくとも基礎研究の世界では、完全に世界からは置いてけぼりをくらっているような現状であるかと思います。
2009年3月 信州大学医学部医学科卒業 2009年4月 JA長野厚生連長野松代総合病院初期臨床研修 2011年4月 信州大学医学部外科学教室医員 2013年4月 信州大学医学部外科学教室乳腺内分泌外科学分野医員 2017年3月 信州大学大学院医学系研究科修了 博士号（医学）取得 2018年8月 Roswell Park Comprehensive Cancer Center, Center for immunotherapy, Postdoctoral fellow 2020年8月 信州大学医学部外科学教室乳腺内分泌外科学分野診療助教
外科医としてキャリアをスタート後、米国Roswell Park Comprehensive Cancer Centerに基礎研究留学され、現在は帰国して信州大学外科学教室で乳腺内分泌外科学分野の診療助教として勤務する大場 崇旦氏に、日米の研究環境の違い、帰国後のキャリアプランニングなどについてレポートいただきます。第3回では米国の基礎研究の研究環境と、日米の研究者の生活の違いについてお伺いしました 。
病院併設の研究センターならではの強みとは
留学先であるRoswell Park Comprehensive Cancer Centerは1898年に創設された歴史ある国立のがん研究センターです。細胞培養の経験のある人ならご存じのはずのRPMI培地はRoswell Park Memorial Institute mediumの略でその名の通り、Roswell Parkで開発されたもののようです。恥ずかしながら、渡米するまでそのことを知らなかったのですが、Roswell ParkでRPMI培地を使うたびになんだか歴史の重さを感じたものです。
日米の研究者の生活の大きな違いは、やはり何といっても休日に対する考え方の違いでしょうか。米国では土日は完全にOffということが当たり前で、土日のラボ内に人をみかけることがほぼありませんでした。金曜の昼頃からなんとなく皆、浮足立ってきて、夕方には ‘Have a good weekend’ という感じです。土日にもラボに顔を出しているのは、自分も含め、中国、韓国、インドなどからのアジア系の研究者だけだったように記憶しています。
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