カテゴリー: SERIES

4年ぶりに全面改訂された「乳癌診療ガイドライン 2022年版」の改訂ポイントを中心に、乳がん外科療法の最新の治療戦略を、同ガイドライン外科療法小委員会委員長を務めた九冨 五郎先生（札幌医科大学附属病院 消化器・総合、乳腺・内分泌外科）に解説いただきます。CQが8つ→4つに変更されたその背景と改訂内容とは？

[演者紹介]

九冨 五郎 （くとみ ごろう）

札幌医科大学附属病院　消化器・総合、乳腺・内分泌外科 講師

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バックナンバー

4. 遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）診療ガイドライン2024年版―多診療科、多職種および当事者でのコンセンサスー「山内 英子氏」

3. 乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～外科療法「九冨 五郎氏」

2. 乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap2】「遠山 竜也 氏」

1. 乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap1】「遠山 竜也 氏」

　病理のデジタル化は現在どこまで進んでいるのか？ 病理標本のデジタル化・環境構築のサポートや病理画像解析のAIモデルの開発を行っているメドメイン株式会社代表取締役の飯塚 統氏を迎え、現在の状況と今後の展望についてお聞きします（前編）。また昭和大学医学部乳腺外科の中村 清吾氏との対談で、がん診療の現場での活用についてお話いただきました（後編）。

　

　

[演者紹介]

飯塚 統 （いいづか おさむ）

メドメイン株式会社代表取締役

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中村 清吾（なかむら せいご）

昭和大学医学部乳腺外科
昭和大学病院ブレストセンター長

　

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バックナンバー

4 デジタルパソロジーの現在と今後の展望「飯塚 統 氏 / 中村 清吾 氏」【後編】

3 デジタルパソロジーの現在と今後の展望「飯塚 統 氏 / 中村 清吾 氏」【前編】

2 臨床応用近づく　乳房超音波診断へのAIの導入～展望と課題「林田 哲 氏 / 中村 清吾 氏」

1 乳がん診療における人工知能の活用について「中村 清吾 氏 / 高野 敦司 氏」

[ レポーター紹介 ]

下村　 昭彦 ( しもむら あきひこ ) 氏
国立研究開発法人 国立国際医療研究センター病院 乳腺・腫瘍内科 　

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　2022年12月6日から10日まで5日間にわたり、SABCS 2022がハイブリッド形式で実施された。海外の学会はかなりコロナ以前に戻っている感じで、日本からも多数の医療従事者が参加したようである。私は今回もオンライン参加であったが、日常臨床にインパクトを与える、あるいは今後の治療開発において重要な試験がいくつも発表された。多くの演題の中から、とくに臨床に影響を与えそうな演題ならびに日本からの参加のある演題を中心に5演題を紹介する。

DESTINY-Breast03試験

　DB-03試験の結果はすでにみなさまご存じのとおりであるが、今回は全生存期間（OS）のアップデートが発表され、同時にLancetに論文が掲載された。DB-03試験は、HER2陽性乳がん2次治療におけるトラスツズマブ・デルクステカン（T-DXd）とトラスツズマブ・エムタンシン（T-DM1）を直接比較した第III相試験である。524例のHER2陽性転移乳がん患者がリクルートされ、T-DXd群とT-DM1群に1：1に割り付けられた。主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）であり、中央値は28.8 vs.6.8ヵ月（ハザード比[HR]：0.33、95%信頼区間[CI]：0.26～0.43）とT-DXd群で圧倒的に良好であった。副次評価項目のOSはいずれの群も未到達であったが、HR：0.64（95%CI：0.47～0.87、p＝0.0037）であり、統計学的有意にT-DXd群で良好であった（前回の解析時点では有意差が示されなかった）。サブグループ解析でもすべてのサブグループでT-DXd群で良好な傾向を示し、T-DXdがHER2陽性乳がん2次治療の標準治療として確立した。

　本試験はアジアを中心に患者のリクルートが行われた（約60％）。T-DM1、T-DXdが承認されていない国も参加しているため、T-DXd後のT-DM1は35%、T-DM1後のT-DXdは17%しか投与されておらず、クロスオーバー率は高くない。毒性においては一般にT-DXdで頻度が高く、とくに薬剤性肺障害（ILD）はその後の治療に影響することが懸念される。本発表でILDの発生はT-DXdで15%、T-DM1で3%であり、Grade4/5のILD発症は認めなかった。しかしながら、ILDの頻度は日本から治験に参加した人では2倍の頻度であることが報告されていることから、とくに私達が日常臨床で使用する場合はILDを早期発見し、ILDによって後治療に影響が出ないように、細心の注意が必要である。

CAPItello-291試験

　capivasertibはAKT阻害薬である。CAPItello-291試験はホルモン受容体陽性HER2陰性転移乳がん（術後ホルモン療法終了後12ヵ月以内/術後ホルモン療法中再発を含む）の2次あるいは3次治療として、フルベストラント単剤に対するcapivasertibの上乗せ効果を見た第III相試験である。708例の患者がリクルートされ、capivasertib群とプラセボ群に1：1に割り付けられた。主要評価項目として、全体集団におけるPFS、AKT経路（PIK3CA、AKT1、PTENのいずれか1つ以上）に変化のある集団におけるPFSとされた。内分泌耐性として1次抵抗性が40%前後、2次抵抗性が60%であった。閉経後の患者が70～80%を占めた。転移乳がんに対する内分泌療法を受けた患者が85～90%、CDK4/6阻害薬は70%の患者で治療歴があった。AKT経路の変化はPIK3CAが30%、AKT1が5%、PTENは6%であった。全体として40%の患者が何らかのAKT経路変化を有していた。

　全体集団のPFSは7.2 vs.3.6ヵ月（HR：0.60、95%CI：0.51～0.71、p＜0.001）とcapivasertib群で有意に良好であり、AKT経路変異を有する群では7.3 vs.3.1ヵ月（同：0.50、95%CI：0.38～0.65、p＜0.001）とより差が顕著になる傾向にあった。探索的項目であるAKT経路に変化のない集団におけるPFSは7.2 vs.3.7ヵ月（同：0.70、95%CI：0.56～0.88）であり、ややハザード比は大きくなるもののAKT経路変化の有無にかかわらずcapivasertibの上乗せ効果があることが示された。サブグループ解析ではすべてのサブグループでcapivasertibの効果が期待され、肝転移有無やCDK4/6阻害薬治療歴有無にかかわらなかった。OSについては全体集団、AKT経路変化集団のいずれもcapivasertib群で良好な傾向を認めたが、統計学的有意差はなかった。有害事象としては下痢が72.4%と高頻度であり、Grade3も9.3%に認めた。下痢や皮疹のコントロールが重要である。capivasertibは現在トリプルネガティブ乳がんを対象に化学療法への上乗せが検証されており（CAPItello-290試験）、その結果が期待される。

SERENA-2試験

　経口選択的エストロゲン受容体分解薬（oral SERD）は各社がしのぎを削っている開発領域である。最近ではamcenestrantが転移乳がんに対する試験でネガティブとなったことからすべての開発が中止となったことが記憶に新しい。camizestrantはoral SERDの1つであり、注射剤のフルベストラントに対する優越性が期待できるかを検討した第II相試験がSERENA-2試験である。SERENA-2試験では閉経後ホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんでフルベストラント単剤療法が治療選択肢となる患者240例が、camizestrant 75mg、camizestrant 150mg、フルベストラント群に1：1：1に割り付けられた（当初camizestrant 300mg群が存在したが、20例がリクルートされた段階で中止となっている）。主要評価項目はPFSであった。患者背景は年齢中央値が60歳、白人が90%以上、肝転移が60%、ESR1変異のある患者が30～50% であった。転移乳がんに対する化学療法歴は10～25%であり、50%がCDK4/6阻害薬による治療を受けていた。主要評価項目のPFSは、camizestrant 75mg群で7.2ヵ月（フルベストラントに対するHR：0.58、95%CI ：0.41～0.81、p＝0.0124）、camizestrant 150mg群で7.7ヵ月（同：0.67、95%CI：0.48～0.91、p＝0.01619）、フルベストラント群で3.7ヵ月と、camizestrant群で用量にかかわらず統計学的有意に良好であった。CDK4/6阻害薬治療歴がある集団においても同様の傾向であった。

　臓器転移別の探索的解析では、肺転移または肝転移を有する群ではcamizestrantが用量にかかわらず良好であったが、肺/肝転移のない群ではフルベストラントとの差を認めなかった。ESR1変異の有無でみた探索的解析ではベースラインESR1変異のある群でcamizestrantが容量にかかわらず良好であり、ない群ではフルベストラントとの差を認めなかった。有害事象はcamizestrant 150mgで最も多く、Grade3以上を21.9%で認めた。camizestrant 75mg、フルベストラントではそれぞれ12.2%、13.7%と大きな差は認めなかった。camizestrantに特徴的な有害事象として視力障害や徐脈に注意が必要であるが、これらはいずれもGrade3は認めていない。camizestrantは1次治療としてパルボシクリブ併用下でアロマターゼ阻害薬（AI）に対する優越性を評価するSERENA-4試験、AI+CDK4/6阻害薬治療中にESR1変異をモニタリングし、ESR1変異が検出された患者を対象にAI継続かcamizestrantにスイッチするかを評価するSERENA-6試験が行われており、SERENA-2試験の結果はこれらの第III相試験の期待が高まるものであった。

POSITIVE試験

　ここからは少しユニークな試験を2つ紹介したい。1つ目が、ホルモン受容体陽性乳がん術後ホルモン療法中に、ホルモン療法を休薬して妊娠、出産を試みることが安全であるかどうかについて、無乳がん生存期間（BCFI）を主要評価項目として検討したPOSITIVE試験である。本試験では18～30ヵ月の術後ホルモン療法を受けた42歳以下の患者を対象として、3ヵ月のウォッシュアウト期間後に最大2年間ホルモン療法を休薬して妊娠、出産、授乳を試みた後、ホルモン療法を再開するという試験である。日本では国立国際医療研究センター病院の清水 千佳子先生を国内研究責任者としてJBCRGで試験が実施された。518例の患者が登録され、516例が解析に進んだ。年齢分布は35歳未満が34%、35～39歳が43%と最多、40～42歳が23%であった。出産歴のない患者が75%であり、病期はI期が47%、II期が47%であった。ホルモン療法としては選択的エストロゲン受容体調整薬（SERM）単剤が42%、SERM+卵巣機能抑制（OFS）が36%、AI+OFSが16%であった。62%の患者が周術期化学療法歴を有した。

　36ヵ月時点のBCFIイベントは8.9%であり、遠隔転移イベントは4.5%であった。これらのイベントをSOFT/TEXT試験のものと比較したところいずれも差を認めず、妊娠のためにホルモン療法を休薬することの安全性が示された。サブグループ解析でも、点推定値ではリンパ節転移の個数が多い、腫瘍径の大きい症例ではややリスクの高い傾向を認めたが、統計学的に有意に明確にリスクが高いと言える集団は指摘できなかった。妊娠歴の有無でもBCFIに有意差を認めなかった。全患者のうち74%が少なくとも1回以上妊娠し、全体の64%、1回以上妊娠したうちの86%が出産した。8%が低出生体重児で、2%に先天異常を認めた。これらは乳がん治療の影響との明らかな因果関係はないと考えられた。POSITIVE試験は妊娠出産年齢の罹患が多い乳がん患者にとって、非常に重要な試験である。長期フォローアップの結果を今後も注視していく必要はあるが、ホルモン療法を休薬して妊娠出産を試みることの安全性が示されたことは、妊娠を望む乳がん患者にとって重要な選択肢が増えたことになる。

RESQ試験

　最後にCSPORで行われたRESQ試験を紹介する。RESQ試験はHER2陰性乳がんの1次/2次化学療法として、S-1に対するエリブリンの非劣性について健康関連QOL（HRQOL）を主要評価項目として評価した第III相試験である。302例がエリブリン群とS-1群に1：1に割り付けられた。HRQOLはEORTC QLQ-C30の全般的健康（GHS）を用いて評価された。ベースラインと比較して10ポイント以上のGHS変化をイベントとし、治療開始1年以内に最初にイベントが起きた割合の非劣性についてカプランマイヤー法を用いて評価した。ハザード比における非劣性マージンは10%と設定された。患者背景は、年齢中央値が60歳、ホルモン受容体陽性が80%、肝転移を47%に認めた。DFIは2年以上が50%、手術を受けていない患者が24～27%であった。

　GHSイベントフリー生存期間中央値はエリブリン群で5.64ヵ月、S-1群で5.28ヵ月（HR：1.07、95%CI：0.79～1.45、p＝0.667）と95%信頼区間は非劣性マージンを超えており、非劣性は示されなかった。副次評価項目ではPFSでは両群間には有意差を認めず、OSでは有意差を認めた。これまでの乳がんや肉腫のエリブリンの試験と同様であり、PFSでは有意差を認めなくともOSでは有意差を認めるというエリブリンの特徴が再現された。本試験はQOLをエンドポイントとして行われた非常にユニークな試験である。日本からのエビデンスとしてポスターディスカッションに取り上げられた。残念ながら主要評価項目は達成されなかったが、薬剤の有効性としては過去の報告と同様の傾向が認められた。QOLをエンドポイントとした試験で良好な成績が得られた場合、有効性に乖離が見られた場合は解釈が困難になる場合が想定される（QOLはAという薬剤で良好であったが、有効性はBが有効であった場合など）。QOLをエンドポイントとした試験のデザインや解釈については今後も議論を深める必要があるだろう。

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本連載は、臨床研究のノウハウを身につけたいけれど、メンター不在の臨床現場で悩める医療者のための、「実践的」臨床研究入門講座です。臨床研究の実践や論文執筆に必要な臨床疫学や生物統計の基本について、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや、実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、解説していきます。

　

　前回、前々回で、下記のわれわれのResearch Question（RQ）の関連研究レビューのための検索式（例）を、P（対象）、E（曝露）それぞれの構成要素のブロックごとにPubMed Advanced Search Builderで実際に作ってみました。

P：非ネフローゼ症候群の「透析前」慢性腎臓病（CKD）患者
E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守
C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守
O：1）末期腎不全（透析導入）、2）eGFR低下速度の変化

　今回からは、さしあたり作成した検索式の検索能力を検証してみたいと思います。

検索式の検索能力の検証

　検索能力の高い検索式とはどのようなものでしょうか。筆者は、RQに関連する「Key論文」（連載第16回参照）が漏れなくヒットし、かつ関係ない論文（ノイズ）は拾ってこない検索式だと考えます。しかし、「漏れがない」ことと「ノイズを拾う」ことは相反する事象であり、なかなか両立しえません。まずは、「Key論文」が漏れなく検索できるように、とりあえず作成した検索式の検索能力を検証し、適宜修正を加えていく方針で検索式をブラッシュアップしていきましょう。

　PubMed Advanced Search Builderで検索式の検索能力を検証するのに先立って、連載第16回で引用文献としてお示しした、われわれのRQの「Key論文」のPubMed Unique Identifier（PMID）を調べます（連載第23回参照）。PMIDは個々の論文の「PubMedへのリンク」を開くと、論文題名の直下に示されています。以下は連載第16回の当該「Key論文」10編（引用文献11はPubMed非収載なので除外）それぞれのPMIDを[pmid]タグ（連載第23回参照）で指定してORでつないだ検索式です。

「Key論文」のブロック
・17943769[pmid] OR 19652945[pmid] OR 18779281[pmid] OR 19588328[pmid] OR 23793703[pmid] OR 26710078[pmid] OR 29914534[pmid] OR 30935396[pmid] OR 31882231[pmid] OR 33150563[pmid]

　前回、前々回で作成した、P、Eそれぞれの構成要素のブロックの検索式も下記にまとめて示します。

Pのブロック
・Renal Insufficiency, Chronic[mh:noexp] OR ”chronic kidney disease＊”[tiab] OR ”chronic renal disease＊”[tiab] OR CKD[tiab] OR predialysis[tiab] OR pre-dialysis[tiab]

Eのブロック
・Diet, Protein-restricted[mh] OR ”low-protein diet＊”[tiab] OR ”protein-restricted diet＊”[tiab]

　前回解説したようにPとEのブロックをANDでつないでまとめます。この暫定的な検索式の検索能力を検証するために、さらに「Key論文」のブロックとNOTでつなぐと、本稿執筆時点（2023年1月）では、下の表のような結果になりました。

　残念ながら、暫定検索式では「Key論文」10本のうち7本がヒットしないという結果でした。次回からは、暫定検索式にかからなかった「Key論文」のMeSH terms（連載第21回参照）などをチェックし、検索式を手直しする方法を解説します。

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講師紹介

長谷川 毅 ( はせがわ たけし ) 氏
昭和大学統括研究推進センター研究推進部門 教授
昭和大学医学部内科学講座腎臓内科学部門/衛生学公衆衛生学講座 兼担教授
福島県立医科大学臨床研究イノベーションセンター 特任教授

[略歴]
1996年昭和大学医学部卒業。
2007年京都大学大学院医学研究科臨床情報疫学分野（臨床研究者養成コース）修了。
都市型および地方型の地域中核病院で一般内科から腎臓内科専門診療、三次救急から亜急性期リハビリテーション診療まで臨床経験を積む。その臨床経験の中で生じた「臨床上の疑問」を科学的に可視化したいという思いが募り、京都の公衆衛生大学院で臨床疫学を学び、米国留学を経て現在に至る。

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[ レポーター紹介 ]
猪狩 史江（いがり ふみえ ）

2007年 3月　獨協医科大学医学部医学科卒業
2007年 4月　順天堂大学医学部附属浦安病院　臨床研修医
2009年 4月　順天堂大学医学部附属順天堂医院　乳腺科　助手
2017年 3月　順天堂大学大学院医学研究科　博士(医学)課程　修了
2018年 1月　順天堂大学順天堂医院　乳腺科　助教
2019年 4月　順天堂大学順天堂医院　乳腺科　非常勤助教
　　　　　　Cedars Sinai Medical Center Los Angeles U.S.
　　　　　　Visiting Postdoctoral Scientist
2021年  6月  順天堂大学順天堂医院　乳腺科　助教
2021年10月  順天堂大学附属浦安病院　乳腺・内分泌外科　助教
2022年10月  順天堂大学附属浦安病院　乳腺・内分泌外科　准教授

　

専門医取得後の新たな目標として

　私の場合は、キャリアアップのために留学をしたわけではなかったので、皆様のご参考になるかわかりません。ですが、専門医を取得して、次の目標を見失いつつあった時期に留学ができたことで、留学前には思い浮かばなかった新たな道が開けたことが、帰国後のキャリアに繋がったことは間違いないです。duty workプラスαで、それらを今の仕事に生かせるようになりました。

　また、留学前は型にはまった乳腺外科医のイメージしかなかったですが、これからは自分の色を付けていく働き方をしたいと思うようになりました。

コロナに大統領選、治安の悪化…経験から得られたこと

　留学前よりも、目標が明確になりました。海外の方が、自分の意見を主張する場が多いからだと思います。目的が明確に言えるようになるには、理由があるからでもあります。目標設定後、達成に必要なことの優先順位も考える。他の人に伝えてディスカッションをすることで、新たな意見に気づく。簡単なことだけど、なかなかできていなかったなと気づきました。

　そして、何事にもチャレンジする。留学自体、自分にとっては大きな挑戦でしたが、この留学経験で得られたものは、本当に価値のあるものばかりでした。失敗もたくさんしましたが、すべて糧になり、大きな経験値となっています。

　私の留学中は、新型コロナウイルスの世界的流行、大統領選挙など、大きく国内外が動く出来事が多く、激動の情勢の中、その時米国で生活していたからこそ感じられたことも、経験としての財産となっています。コロナの影響で、治安が徐々に悪くなっていくのも肌で感じました。そんな中、全米に渡る人権問題が勃発し、さらに治安が悪化。いつも通っていた通勤路に州の軍隊が現れたり、夜間外出禁止令のアラートが出たりと、現実ではないような時期も経験しました。

　“Curfew”なんて単語、滅多に使わない。こんな状況、ロス暴動以来だとネイティブに言われたこともあります。そんな中で生活できたのも、周りの方々のサポートがあったからだと思います。日本人の留学同期をはじめ、留学先で出会った各国の友人達、職場の同僚達に本当に助けられました。自分だけでは本当に何もできない、支え合って日々の生活が出来ているのだと、1日1日を噛み締めて生活した日々でした。人と人との繋がりを日々大切にしていきたいと思うようになるきっかけになりました。

身をもって感じた“チャレンジはいつでも遅くはない”

　臨床の現場を経験させていただいたり、自分自身が病院を受診した経験から、日本における外国人への医療の提供について、医師の立場でできることや診療体制の整備など行っていきたいと思います。

　最後となりますが、少しでも留学を考えている方は、ぜひ現実的に動いて欲しいと思います。そして、その時期はいつでも遅くはないと思います。チャンスとチャレンジに年齢制限はありません。もし留学生活が色々な原因で失敗してしまったとしても、それはそれで他の誰も経験できなかった経験です。でも、踏み出さないと、何も変わりません。もちろんいいことばかりでなく、辛い経験もありました。ハンバーガーのデリバリーが届かなくて、私はこの国では、ハンバーガーさえきちんと注文できないのか、と悲しくなった日もありました笑。でもすべていい経験です。

人生のアナザースカイを探してみてはいかがですか？

その先には、きっと輝かしい世界が待っています。

　　

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4 海外研修留学便り【米国留学記（猪狩 史江氏）】第4回

3 海外研修留学便り【米国留学記（猪狩 史江氏）】第3回

2 海外研修留学便り【米国留学記（猪狩 史江氏）】第2回

1 海外研修留学便り【米国留学記（猪狩 史江氏）】第1回

　病理のデジタル化は現在どこまで進んでいるのか？ 病理標本のデジタル化・環境構築のサポートや病理画像解析のAIモデルの開発を行っているメドメイン株式会社代表取締役の飯塚 統氏を迎え、現在の状況と今後の展望についてお聞きします（前編）。また昭和大学医学部乳腺外科の中村 清吾氏との対談で、がん診療の現場での活用についてお話いただきました（後編）。

　

　

[演者紹介]

飯塚 統 （いいづか おさむ）

メドメイン株式会社代表取締役

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中村 清吾（なかむら せいご）

昭和大学医学部乳腺外科
昭和大学病院ブレストセンター長

　

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4 デジタルパソロジーの現在と今後の展望「飯塚 統 氏 / 中村 清吾 氏」【後編】

3 デジタルパソロジーの現在と今後の展望「飯塚 統 氏 / 中村 清吾 氏」【前編】

2 臨床応用近づく　乳房超音波診断へのAIの導入～展望と課題「林田 哲 氏 / 中村 清吾 氏」

1 乳がん診療における人工知能の活用について「中村 清吾 氏 / 高野 敦司 氏」

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本連載は、臨床研究のノウハウを身につけたいけれど、メンター不在の臨床現場で悩める医療者のための、「実践的」臨床研究入門講座です。臨床研究の実践や論文執筆に必要な臨床疫学や生物統計の基本について、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや、実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、解説していきます。

　

　前回、下記のわれわれのResearch Question （RQ）に立ち返り、P（対象）の構成要素の検索式を作ってみました。

P：非ネフローゼ症候群の「透析前」慢性腎臓病（CKD）患者
E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守
C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守
O：1）末期腎不全（透析導入）、2）推定糸球体濾過量（eGFR）低下速度の変化

　今回はまず、Pと同様にE（曝露要因）の構成要素の検索式を作ってみましょう。

I（介入）またはE（曝露要因）の構成要素の検索式を作ってみる

　ライフサイエンス辞書で調べると低たんぱく食はlow-protein dietであり、そのMesH term（統制語）は

　Diet, Protein-restricted

でした（連載第21回参照）ので、タグ[mh]を付けて（連載第24回参照）

Diet, Protein-restricted[mh]

とします。

　”Diet, Protein-restricted”というMeSH termで統制される類語は”Entry Terms”にまとめられていますが（リンク参照）、代表的な類語である

・”low-protein diet”
・”protein-restricted diet”

はテキストワードとしても検索式に加えましょう。

　”diet”は”diets”と複数形でも表されるので、前回説明した前方一致検索（トランケーション）の機能を活用して語尾に＊（アスタリスク）を付け、タグは[tiab]を指定します。

“low-protein diet＊”[tiab]
“protein-restricted diet＊”[tiab]

　以上より、Eの構成要素の検索式は下記のようになりました。

8.Diet, Protein-restricted[mh]
9.”low-protein diet＊”[tiab]
10.”protein-restricted diet＊”[tiab]
11.#8 OR #9 OR #10

PubMedで検索式を実行してみる

　それでは実際に、作成した検索式をPubMedで実行してみましょう。PubMedのトップページ画面中央の”Find”の見出しの下にある、”Advanced Search”へのリンクを開きます。PubMed Advanced Search Builderの画面に出てきた”Query box”に、Pの構成要素の検索語（下記、連載第26回参照）

1.Renal Insufficiency, Chronic[mh:noexp]
2.”chronic kidney disease＊”[tiab]
3.”chronic renal disease＊”[tiab]
4.CKD[tiab]
5.predialysis[tiab]
6.pre-dialysis[tiab]
7.#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

および、前述したEの構成要素の検索語（＃8から＃11）をそれぞれコピペして貼り付けて、”Add to History”をクリック、の手順を繰り返しましょう。#1から＃11までの検索語が画面下部の”History and Search Details”に列記されていることが確認できたら、PとEそれぞれの構成要素の検索式（＃7、＃11）を下記の＃12のとおりに”AND”でつないでまとめます。

12. #7 AND #11

　その結果、本稿執筆時点（2022年12月）では、515編の論文がヒットしました。

　

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講師紹介

長谷川 毅 ( はせがわ たけし ) 氏
昭和大学統括研究推進センター研究推進部門 教授
昭和大学医学部内科学講座腎臓内科学部門/衛生学公衆衛生学講座 兼担教授
福島県立医科大学臨床研究イノベーションセンター 特任教授

[略歴]
1996年昭和大学医学部卒業。
2007年京都大学大学院医学研究科臨床情報疫学分野（臨床研究者養成コース）修了。
都市型および地方型の地域中核病院で一般内科から腎臓内科専門診療、三次救急から亜急性期リハビリテーション診療まで臨床経験を積む。その臨床経験の中で生じた「臨床上の疑問」を科学的に可視化したいという思いが募り、京都の公衆衛生大学院で臨床疫学を学び、米国留学を経て現在に至る。

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4年ぶりに全面改訂された「乳癌診療ガイドライン 2022年版」の改訂ポイントを中心に、乳がん薬物療法の最新の治療戦略を、同ガイドライン薬物療法小委員会委員長を務めた遠山 竜也先生（名古屋市立大学大学院医学研究科乳腺外科学分野）に解説いただきます。病期別・サブタイプ別に治療の流れを振り返りながら、改訂点をその背景とともに学べます。【Chap2】では、転移・再発乳がんに対する薬物療法について取り上げています。

Chapter 2：

[演者紹介]

遠山 竜也 （とおやま たつや）

名古屋市立大学大学院医学研究科 乳腺外科学分野 教授
名古屋市立大学病院乳腺外科 部長
名古屋市立大学病院乳がん治療・乳房再建センター センター長

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Chapter一覧

Chapter 1 ：	乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap1】
Chapter 2 ：	乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap2】

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4. 遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）診療ガイドライン2024年版―多診療科、多職種および当事者でのコンセンサスー「山内 英子氏」

3. 乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～外科療法「九冨 五郎氏」

2. 乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap2】「遠山 竜也 氏」

1. 乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap1】「遠山 竜也 氏」

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本連載は、臨床研究のノウハウを身につけたいけれど、メンター不在の臨床現場で悩める医療者のための、「実践的」臨床研究入門講座です。臨床研究の実践や論文執筆に必要な臨床疫学や生物統計の基本について、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや、実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、解説していきます。

　

　前回まで、著者らが出版したコクラン・システマティックレビュー（SR：systematic review）論文^1）のAppendixで公開されている検索式の実例を用いて、PubMedでの検索式構築の概要について解説してきました。今回からは、これまでわれわれがブラッシュアップしてきた、下記のClinical Question （CQ）とResearch Question（RQ）、 PECOに立ち返り（連載第21回参照）、関連研究レビューのための検索式（例）を実際に作ってみたいと思います。

CQ：食事療法（低たんぱく食）を遵守すると、非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか
P：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者
E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守
C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守
O：1）末期腎不全（透析導入）、 2）eGFR低下速度の変化

P（対象）の構成要素の検索式を作ってみる

　検索式を作る際には、MeSH（Medical Subject Headings）が有用でした（連載第21回参照）。それではまず、われわれのRQのPの構成概念である慢性腎臓病（chronic kidney disease）のMeSH term（統制語）を調べてみましょう。連載第21回で解説したとおり、PubMedトップページのMeSH Databaseを開き、検索窓に”chronic kidney disease”と入力します。すると、

Renal Insufficiency, Chronic

が慢性腎臓病のMeSH termに該当することがわかります。”Renal Insufficiency, Chronic”の階層構造（連載第25回参照）をみてみると（リンク参照）、その下位概念に”Kidney Failure, Chronic”を含んでいます。”Kidney Failure, Chronic”は透析や腎移植を必要とする末期腎不全を示すMeSH termであり（リンク参照）、われわれのRQのPである「透析前」の慢性腎臓病にはあてはまりません。したがって、下位のMesH termは含まないように、[mh:noexp]の「タグ」を付け、

・Renal Insufficiency, Chronic [mh:noexp]

とします（連載第24回参照）。

　検索式では、MeSH termだけでなくテキストワードも併用すると良いのでした（連載第24回参照）。検索式に加えるテキストワードは該当するMesH termの類語（Entry termsとして列記されている）（連載第21回参照）や、連載第3回で紹介したライフサイエンス辞書を活用しましょう。

　”Renal Insufficiency, Chronic”のEntry terms（リンク参照）をみて、

・”chronic kidney disease”
・”chronic renal disease”

をテキストワードとして追加することにします。ここで、前方一致検索（トランケーション）という便利な機能についても紹介しましょう。上記の”disease”は単数形だけでなく複数形で表されることもあります。このような語尾変化のある単語をまとめて検索したいときには、単語の最後に＊（アスタリスク）を付けます。

・”chronic kidney disease＊”
・”chronic renal disease＊”

　ライフサイエンス辞書で慢性腎臓病を検索すると

・CKD

という略語も良く使われているようなので、テキストワードに加えます。

　また、「透析前」というキーワードをライフサイエンス辞書で調べると

predialysis

というテキストワードがヒットしましたので追加します。”predialysis”は”pre-dialysis”とハイフンをはさんで表記されることも多いので、こちらも検索式に加えましょう。”pre dialysis”とスペースをはさんで表記されることもありますが、PubMedではハイフンはスペースに置き換えても検索されるので、”pre-dialysis”だけでもカバーされます。

　テキストワードの「タグ」は[tiab]を指定します（連載第23回参照）。したがって、Pの構成要素の検索語を以下のように選定しました。

1.Renal Insufficiency, Chronic[mh:noexp]
2.”chronic kidney disease＊”[tiab]
3.”chronic renal disease＊”[tiab]
4.CKD[tiab]
5.predialysis[tiab]
6.pre-dialysis[tiab]

　最後に、これらの検索語をORでつないでまとめます。

7. #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

　

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【 引用文献 】

• 1）Hasegawa T, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 15;2:CD013109.

講師紹介

長谷川 毅 ( はせがわ たけし ) 氏
昭和大学統括研究推進センター研究推進部門 教授
昭和大学医学部内科学講座腎臓内科学部門/衛生学公衆衛生学講座 兼担教授
福島県立医科大学臨床研究イノベーションセンター 特任教授

[略歴]
1996年昭和大学医学部卒業。
2007年京都大学大学院医学研究科臨床情報疫学分野（臨床研究者養成コース）修了。
都市型および地方型の地域中核病院で一般内科から腎臓内科専門診療、三次救急から亜急性期リハビリテーション診療まで臨床経験を積む。その臨床経験の中で生じた「臨床上の疑問」を科学的に可視化したいという思いが募り、京都の公衆衛生大学院で臨床疫学を学び、米国留学を経て現在に至る。

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4年ぶりに全面改訂された「乳癌診療ガイドライン 2022年版」の改訂ポイントを中心に、乳がん薬物療法の最新の治療戦略を、同ガイドライン薬物療法小委員会委員長を務めた遠山 竜也先生（名古屋市立大学大学院医学研究科乳腺外科学分野）に解説いただきます。病期別・サブタイプ別に治療の流れを振り返りながら、改訂点をその背景とともに学べます。【Chap1】では、今回新設された「治療編 総説」と、早期乳がんに対する薬物療法について取り上げています。

Chapter 1：

[演者紹介]

遠山 竜也 （とおやま たつや）

名古屋市立大学大学院医学研究科 乳腺外科学分野 教授
名古屋市立大学病院乳腺外科 部長
名古屋市立大学病院乳がん治療・乳房再建センター センター長

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Chapter一覧

Chapter 1 ：	乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap1】
Chapter 2 ：	乳癌診療ガイドライン2022年版　改訂のポイント～薬物療法【Chap2】

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